颅内动脉瘤血管内治疗

　　随着血管内技术在破裂和未破裂动脉瘤治疗中的应用越来越多，闭塞疗效的问题变得越来越重要。动脉瘤再通率在17%至90%的大范围内变化。一对动脉瘤复发的担忧需要持续的随访，导致不确定性、焦虑、辐射暴露和患者可能的不满。因此，本研究的目的是系统地开发一个综合模型，用于评估不同类型血管内治疗后的再治疗。这有助于与患者讨论治疗的选择以及放射学随访的频率和类型。

　　为了多方位起见，我们评估了各种动脉瘤特异性因素，颈部宽度，圆顶-颈部比率，末端或侧壁损伤，管腔内血栓的存在，以及动脉瘤是破裂还是未破裂，这影响再通率。此外，我们纳入了治疗相关因素，包括初始不完全闭塞，支架辅助盘绕和分流装置的使用已被证明对动脉瘤再通率有影响。利用这些因素，我们开发了动脉瘤再通分层量表来评估血管内治疗后的再治疗。

　　手术决策和患者知情同意都受益于获得关于治疗效果的准确和可获得的信息，包括颅内动脉瘤血管内治疗后再治疗的风险。血管内治疗师传统上依赖于临床经验，通过流行病学和临床研究的补充，为我们对动脉瘤复发的理解提供了零碎的，有时是深奥的补充。随着血管内治疗颅内动脉瘤的应用越来越多，患者需要更多方位、更精简、更容易获得的风险信息。因此，我们构建了动脉瘤再通分层量表，这使得神经外科提供者能够使用可获得且广泛认可的评估因子评估血管内治疗后再治疗的可能性，如下:-2.0%；-1, 4.5%;0, 9.3%;1, 14%;2, 39%;3, 52.7%;4, 50%;5, 90.0%;6, 全切。该系列中没有7级或8级动脉瘤。这是一个用于定量评估血管内治疗后再治疗风险的综合模型。

　　动脉瘤复发只是蛛网膜下腔出血风险的间接衡量标准。鉴于越来越多的临床证据表明动脉瘤在血管内治疗后很少出血，动脉瘤再通定义为“残余物尺寸的任何增加”四或者“动脉瘤的造影填充增加超过10%”，对患者或提供者不太可能有临床意义。单中心和多中心研究的结果都支持这样的观点，即比例的动脉瘤复发是稳定的，不太可能扩大和/或再出血。事实上，有可能不到50%的复发是值得再次治疗的。作为主要终点的全因再治疗对患者更相关，因为它包含了与额外手术相关的费用、焦虑和不愉快，并且不太可能严重增加动脉瘤破裂的风险。我们没有区分或排除分期手术作为再治疗与任何导致患者焦虑和费用的原因。这部分解释了我们研究中观察到的相对较高的再治疗率。此外，一些中心可能会经常进行分期治疗，因为相信这将获得更好的长期闭塞效果。

　　目前，RROC较常用于评估螺旋动脉瘤，并被视为动脉瘤复发的重要评估指标，因为它反映了填充密度。在这项研究中，动脉瘤大小(大于10毫米)、颈部大小(大于4毫米)、破裂和支架辅助是控制即刻血管造影结果后全因再治疗的独自评估因素(RROC)。血流分流和腔内血栓形成倾向于统计学性，可能是由于统计能力不足。C-统计量被认为是模型成功的较相关的度量，指的是模型区分病例(如再治疗)和非病例的能力。截止值0.70被认为是可接受的区别。与RROC(C-统计量= 0.641)相比，我们的综合风险得分显示出明显更好的辨别能力(C-统计量= 0.799)。这证明了多因素方法的复杂性。

　　颈部宽度(大于4毫米) 与控制动脉瘤破裂、腔内血栓形成、支架辅助、分流和立即血管造影结果后的再治疗独自相关，但不包括在我们的较终多变量模型中，以避免与动脉瘤大小共线。后者被认为是一个更好的评估因素，因为它的作用范围更大，使用方便，并且与动脉瘤再通一致。相比之下，在几份报告中，颈部宽度与动脉瘤再通没有相关性。颈内动脉和基底动脉分叉动脉瘤往往较大(P= 0.0577，38.5%对24.0%)和宽颈(P%3C 0.0001，57.9%对27.0%)。然而，在这个系列中，动脉瘤的侧壁和末端位置与再治疗没有相关性，这可能是由于明智地选择末端动脉瘤进行血管内治疗和增加支架辅助的使用(P= 0.0548，53.8%对37.6%)，努力减少再通。在单因素分析中，吸烟与再治疗无相关性(P= 0.370).然而，我们观察到吸烟者(29.2%)和不吸烟者(23.5%)之间的再治疗率有5.7个百分点的差异，这表明吸烟有影响。在奥尔蒂斯等人。艾尔。(2008),吸烟与动脉瘤再通相关。在我们目前的系列中，67名患者(25.0%)的吸烟状况信息不可用，这可能是发现差异的部分原因。

　　再治疗是一个半主观终点，它反映了再通的客观存在、神经外科团队对出血风险的主观评估以及其他不同因素，如医生偏见和/或以前的不良经历。较近的研究报道了适度的观察者间一致，并且缺乏可用的指南。然而，作为终点的再治疗抓住了这样一个事实，即患者可能会收到不同的建议，因为医生目前无法确定动脉瘤复发破裂的风险，因此对患者来说是一个更有意义的结果。我们的结果反映了单一血管内中心的经验和再治疗标准。然而，由于我们的评估变量被广泛认可的临床相关性，我们希望我们的模型将在其他中心产生有用的再治疗风险分层。利用这一尺度，每个机构可以产生自己的再治疗率。我们目前正在对来自其他血管内中心的独自队列验证我们的分层系统。

　　结论

　　总之，手术决策和以患者为中心的知情同意都需要关于治疗效果的多方位和可获得的信息。我们构建了动脉瘤再通分层量表，以努力加强这一决策过程。