间变性胶质瘤三级的综合治疗实例

　　复发性脑胶质瘤似乎是一种不治之症。复发性胶质瘤的治疗方案包括化疗、放疗、手术和姑息治疗。替莫唑胺似乎对复发性恶性胶质瘤患者合适。在回顾性研究中，地塞米松和左乙拉西坦已被证明能直接控制肿瘤增殖并增加对化疗的敏感性。

　　高级别胶质瘤是一种侵袭性脑癌。治疗通常包括活检或切除(如果可以顺利手术的话)，然后再进行放疗。尽管治疗，高级别恶性胶质瘤(间变性星形细胞瘤和多形性胶质母细胞瘤)预后较差。多数恶性胶质瘤(至少70%)在初次治疗后复发。复发性疾病的反应是不持久的，并且由于肿瘤生长的生活质量较差。与其他恶性胶质瘤相比，含有少突胶质成分的肿瘤对治疗有更好的反应和更好的预后。

　　复发性脑胶质瘤病例报告

　　一位35岁的女性主要症状是头痛、呕吐、执行记忆丧失和睡眠减少。CT示额叶及胼胝体双膝，大小5x5cm，界限不清的异质性肿块。病变中可见多发离散性小钙化灶。双侧额叶白质病灶周围明显水肿。MRI显示双额叶弥漫性高信号病变，呈分叶状不规则边缘强化成分，中央坏死区，前胼胝体弥漫性高信号扩大，双额叶白质广泛血管源性水肿。影像学诊断为高级胶质瘤。

　　首先，医生为其在全身麻醉下行双额开颅及肿瘤减压术。术后CT显示减压和双额叶广泛水肿。她昏迷了五天，接受了后续治疗。给予甘露醇和地塞米松。通过抗水肿措施，她慢慢恢复了。力量和运动正常，但认知和记忆受损。组织病理报告为三级间变性少突胶质细胞瘤。磁共振造影显示没有残余病变。患者接受放射治疗和替莫唑胺治疗。

　　她正在接受后续治疗。她的记忆力逐渐衰退。5年后MRI表现为右尾状核4×3cm区域强烈强化复发。磁共振波谱显示胆碱增加，NAA减少。建议再次手术及放疗，由于患者和家属都不接受此方案，她接受了替莫唑胺和地塞米松治疗。替莫唑胺每日250mg，共5天，28天为一个周期。继续使用左乙拉西坦。她还服用了多种维生素。10个月后MRI对比显示增强部分下降超过90%，提示病情缓解。现在她继续接受间歇性替莫唑胺治疗和左乙拉西坦抗癫痫治疗。治疗效果可能是由于替莫唑胺、地塞米松和左乙拉西坦的联合作用。当然，少见的自发缓解的可能性也应考虑。

　　复发性脑胶质瘤文献讨论与回顾

　　替莫唑胺是一种新型口服烷基化化疗药物，已对高级别胶质瘤显示出合适性和良好的顺利性。替莫唑胺是一种咪唑四嗪类药物，对复发性胶质瘤合适。其活性代谢物为单甲基三氮唑咪唑酰胺，其细胞毒性主要是鸟嘌呤的O6位甲基化所致。替莫唑胺也可作为DNA错配修复的控制剂，并可诱导细胞凋亡。

　　重复手术、放疗和二线单线或联合治疗都主要是为了减轻肿瘤负担和肿瘤扩散。关于间变星形细胞瘤治疗过程中再手术的结果的研究并不多，其实际作用也存在争议。替莫唑胺是近10年来应用于神经胶质肿瘤化疗的药物，被认为是治疗复发性高级别神经胶质瘤的合适药物。有报道称，替莫唑胺与硝基脲组化疗药物相比，较高剂量的替莫唑胺耐受性更好，顺利性更高。此外，替莫唑胺与放疗之间的协同作用已在体外研究中得到证实。替莫唑胺化疗对复发间变性星形细胞瘤的客观合适率为35%。

　　尽管报告较多的病例是神经母细胞瘤、肾细胞癌、恶性黑色素瘤和淋巴瘤/白血病患者，但几乎全部类型的人类癌症都有自发消退的报道。人类癌症的自发消退机制包括:免疫介导、生长因子和/或细胞因子控制肿瘤、诱导分化、激素介导、消除致癌物质、肿瘤坏死和/或血管生成控制、心理因素、凋亡和表观遗传机制。参与肿瘤自发消退的过程主要与细胞凋亡过程和免疫系统活性有关，也与肿瘤微环境条件有关。因此，这些过程有时或多或少与DNA的致癌控制因子直接相关。在出现自发消退的肿瘤中，神经母细胞瘤是研究较多的与基因组改变有关的肿瘤基因或抑癌基因效应。大的、有临床症状的视神经胶质瘤可能发生自发性退行。Joon-Khim Loh等人的研究表明，在长期随访中，接受次全切除的小脑星形细胞瘤患者可能出现肿瘤生长受阻或自发性肿瘤消退的情况。

　　后记

　　本文报告的患有三级间变性胶质瘤的中年女性，手术及化疗后复发。使用替莫唑胺、左乙拉西坦和地塞米松后，复发几乎完全缓解。文献中很少有类似的使用这些药物的恶性胶质瘤的病例报道。类似的报道给复发性高级别胶质瘤的治疗带来了更多的可能，提示其他患者可在手术切除肿瘤后辅以放化疗，为自己争取更佳预后，坚持科学治疗，切勿放弃希望或耽误治疗时机。

　　参考文献：DOI: 10.1016/j.wneu.2017.08.136