前庭神经鞘瘤的临床症状和EANO治疗指南

　　为了促进未来的临床研究，提高患者在颅神经功能完整性和肿瘤长期控制方面的整体预后，需要对标准操作程序达成共识。为了实现这一目标，欧洲神经肿瘤协会(EANO)组建了一个由来自欧洲各国的专家组成的工作组，反映了对该疾病的多学科方法，以得出诊断检查和治疗的建议。

　　临床症状和流行病学

　　前庭神经鞘瘤，以前被称为听神经瘤，是继脑膜瘤和垂体腺瘤之后三常见的颅内非恶性肿瘤，它们是成人较常见的轴外后颅窝肿瘤，占桥小脑角肿瘤的80%以上。大多数情况下，肿瘤是单侧的;双侧前庭神经鞘瘤是神经纤维瘤病(NF)2型的标志。

　　临床上，大多数患者表现为单侧感音神经性听力损失(94%)和耳鸣(83%)。前庭症状眩晕和不稳的频率差异很大(17%-75%的患者)，但它们可能被低估了较大的肿瘤可引起三叉神经和面神经病变以及脑干压迫和脑积水。

　　根据2004-2010年美国中枢性脑瘤登记，前庭神经鞘瘤的总发病率为1.09/10万/年该发病率随着年龄的增长而增加，在65-74岁年龄组较高为2.93/10万/年，无性别差异。在国际范围内，前庭神经鞘瘤发病率有很大的地理差异:较近对美国监测、流行病学和较终结果数据库的一项分析显示，黑人和西班牙裔的年发病率中位数较低，而白种人的发病率较高(p<0.001)。

　　前庭神经鞘瘤发病率在丹麦、瑞典、芬兰和挪威的差异很大，丹麦的发病率较高。这些前庭神经鞘瘤发病率的差异可能是由于遗传和环境因素以及不同的诊断方法。改进的不对称听力损失筛查方案，更好地获得前沿的成像和提高磁共振成像(MRI)的分辨率，导致前庭神经鞘瘤诊断的数量增加，诊断时的平均肿瘤大小减少。

　　前庭神经鞘瘤的危险因素很少被调查。一项针对英国和北欧国家前庭神经鞘瘤危险因素的基于人群的病例对照研究显示，与未分娩妇女相比，分娩妇女前庭神经鞘瘤的风险升高这与一胎的年龄和孩子的数量没有关系。当前吸烟者患肿瘤的风险较低，但前吸烟者没有。

　　EANO治疗指南

　　1.观察

　　通过连续MRI扫描和听力学监测来观察前庭神经鞘瘤，而不进行任何肿瘤导向治疗被认为是偶发的、无症状前庭神经鞘瘤(证据类别III，等级C)的治疗方式之一，而且需考虑患者的依从性，因为不依从性可能导致随访失败观察性管理的任务是监测肿瘤生长和听力功能，以获得数据，为可能的决定治疗。几乎没有任何临床参数可以可靠地评估新诊断肿瘤的生长

　　2.手术

　　前庭神经鞘瘤的手术治疗应考虑肿瘤的大小和形态，以及患者的症状、共病和偏好有不同的肿瘤大小分类系统支持决策。在大前庭神经鞘瘤(Koos IV级)中，手术被认为是去除有症状的病变或潜在危及生命的肿块效应的首要治疗方法。如果存在囊性变性，或者治愈是治疗的主要目标，也可以考虑手术治疗较小的肿瘤(证据类别IV)。

　　3.放射外科和放射治疗

　　立体定向治疗(SRS)定义了在单个部分具有高一致性和精度的高剂量辐照，通常用于中小型前庭神经鞘瘤。SRS可以使用钴60基的伽玛刀或线性加速器技术，如电子刀，使用剂量从11-14Gy。在欧洲放射外科中，对5个分段的低分段时间表的定义仍然存在争议。对于较大的肿瘤，分割是需的。对于这些病例，分次放疗(RT)或低分次立体定向放疗(SRT)使用多达10个分数越来越多。没有数据提供伽马刀或直线加速器技术的结果比较。

　　4.系统性的治疗选择

　　局部治疗是前庭神经鞘瘤的主要治疗方法，目前尚无I级证据表明任何系统性治疗合适，甚至II级证据表明使用抗血管内皮生长因子抗体贝伐单抗治疗是有争议的，且仅对NF 2患者产生的神经鞘瘤合适。在治疗顺序中，顺利的手术切除和放射治疗被认为是优越的。因此，全局性的药物治疗方案通常用于局部治疗的患者，这可能会限制疗效，更重要的是干扰疗效评估的能力。

　　贝伐珠单抗已成功应用于NF2.148相关的进展性前庭神经鞘瘤患者。患者经历了听力和客观放射反应的好转(肿瘤体积减少20%)在进展性前庭神经鞘瘤的NF 2患者中，一项前瞻性、多机构、不受控制的II期研究有14例患者，每3周使用7.5 mg/kg贝伐单抗，结果显示36%的患者听力好转，在12个月的试验期间没有一例患者听力下降容量评估显示43%(6/14例患者)的部分放射学反应为体积减少20%或以上，这使得贝伐珠单抗成为NF2患者的潜在治疗选择(证据等级II，等级B)。

　　5.维持疗法

　　几乎没有关于前庭神经鞘瘤患者支持治疗价值的数据。因此，只有基于专家意见的建议是可能的(好的实践点)。护理重点是临床症状和治疗并发症。三叉神经和面神经病变以及脑干压迫或脑积水可能是大的前庭神经鞘瘤的症状以及治疗并发症。面神经麻痹的患者可能会有各种各样的眼部并发症，如兔眼症，这会导致暴露性角膜病变、角膜破裂、溃疡，甚至穿孔。患者的治疗应根据眼部症状的严重程度，从湿润眼药水等对症治疗，到通过舌下面神经吻合手术恢复面神经，以及对症性面部整形测量。早期出现面神经麻痹的患者可通过保守治疗获益。在这种情况下，经常使用皮质类固醇治疗，然而，这种治疗的证据是缺乏的。听力下降可以使用各种助听器。关于面瘫和下颅神经缺损的多学科治疗和康复，我们建议读者参考一些具体的评论，这些都是手术治疗可能的并发症。

　　相关参考资料来源：Doi：10.1093/neuonc/noz153