脉络丛肿瘤的治疗方案和未来方向

　　脉络丛肿瘤是源于脉络丛上皮细胞的少见肿瘤，占全部中枢神经系统肿瘤的0.2%。按照国际卫生组织(WHO)的分类，脉络膜丛肿瘤可分为脉络膜丛乳头状瘤（CPP, WHO I级)、非典型脉络膜丛乳头状瘤(aCPP, WHO II级)和脉络膜丛癌(CPP，世卫组织三级)。

脉络丛肿瘤的治疗

　　脉络丛肿瘤的治疗包括手术、化疗和放疗。由于cpt的少见性，前瞻性的临床试验一直很困难，治疗常常基于小病例系列的结果。在大多数情况下，完整的手术切除已经证明对脉络膜丛乳头状瘤s和非典型脉络膜丛乳头状瘤s都有疗效，不需要辅助治疗不完全切除的非典型脉络膜丛乳头状瘤的处理尚不清楚，然而，与不依赖辅助治疗的大一些的非典型脉络膜丛乳头状瘤儿童相比，非典型脉络膜丛乳头状瘤的婴儿通常有更高的无事件生存率，因此在低风险的亚组治疗降低可能是必要的。

　　虽然完整的手术切除通常可以治愈脉络膜丛乳头状瘤s，但脉络膜丛癌的较佳治疗方式仍然难以确定，预后仍然较差。在脉络膜丛癌患者中，完全手术切除是可取的，并已被证明可以提高生存率，但由于其膨胀性和高血管密度，在前期很难实现。

　　放射治疗已被证明对完全切除的脉络膜丛癌患者的治疗合适，接受放射治疗的患者5年无进展生存期为68%，而未接受放射治疗的患者5年无进展生存期为16%。然而，考虑到脉络膜丛癌患者诊断时的中位年龄为12个月，50%的肿瘤发生在幕上部位，这一数字与转移性疾病相关，50%的病例存在TP53突变，使用颅脊照射不仅会导致的长期神经认知和神经内分泌后遗症，而且会增加继发性肿瘤的风险。

　　由于采用脉络膜丛癌婴儿方案的患者数量较少，数据有限;然而，化疗似乎在大多数系列中都有有益的效果。多项临床试验对患有恶性脑瘤的婴幼儿使用常规剂量或大剂量化疗，试图避免或推迟放射治疗。

　　为避免颅内照射，婴幼儿恶性脑肿瘤的常规治疗方法为强化诱导化疗、骨髓控制大剂量化疗(HDCTx)和自体造血干细胞救援(AuHCR)。1991年至2009年间进行的3个序批临床试验(I、II和III)，登记了12名脉络膜丛癌儿童，报告5年PFS和OS率分别为38%和62%，其中5名儿童在确诊后的29、43、61、66和89个月存活。CCG99703是一项儿童肿瘤小组研究，采用了类似的方法，招募了4名脉络膜丛癌患者，其中2名儿童是长期的幸存者，其中1名在复发时接受了放射治疗。15例患者中有11例在化疗中进展并死亡，中位进展时间为0.46年(范围:0.07 ~ 1.13年)。只有两名患者接受了完整的手术切除。本研究的5年OS率为26.7% (CI 8.3 49.6)。

　　在加拿大儿童脑肿瘤协会的经验中，报告了16例3岁儿童脉络膜丛癌，其中14例进行了辅助常规剂量化疗。14例患者中有10例在中位时间为10个月时发生了PD, 5年OS率为31+13.2%。同一组还报道了17名在单一机构接受脉络膜丛癌治疗的儿童，其中12名儿童接受了辅助化疗(异环磷酰胺、卡铂和依托泊苷)，然后进行二次手术。全切除的病例数从2例增加到9例，对于无照射治疗的儿童，其5年PFS和OS分别为53+16%和74.1+12.9%。CPT-SIOP-2000研究是一项针对cpt患者的前瞻性临床试验，包括较大手术切除，观察cpt患者或完全切除非典型脉络膜丛乳头状瘤患者，对脉络膜丛癌患者进行辅助化疗(依托泊苷、长春新碱、卡铂或环磷酰胺)，转移或不完全切除的非典型脉络膜丛乳头状瘤。3岁左右患者行2周期化疗后放疗。在106例符合条件的患者中，92例(42例脉络膜丛乳头状瘤, 30例非典型脉络膜丛乳头状瘤和34例脉络膜丛癌)根据研究方案接受治疗，5年EFS和OS的概率分别为脉络膜丛乳头状瘤的92%和全切，非典型脉络膜丛乳头状瘤的83%和89%，脉络膜丛癌的28%和36%。

　　在一项多机构回顾性分析中，Tabori等人根据TP53突变状态对36例脉络膜丛癌患者进行分层，结果显示50%的TP53突变的脉络膜丛癌患者5年OS为0%，而TP53野生型的脉络膜丛癌患者5年OS为82+9%(未照射)。这表明，与治疗强度相比，这些肿瘤的生物学特性可能对其长期存活率有更大的影响。

　　总结与未来方向

　　脉络丛肿瘤的DNA甲基化探查揭示了三个表观遗传学上不同和临床相关的分子亚群。表观遗传分析将有助于我们对脉络膜丛肿瘤生物学的理解，可用于识别有复发风险的患者，并有望在未来临床试验的背景下对治疗分层和患者管理发挥重要作用。年龄和甲基化集群的综合风险评分对非典型脉络膜丛乳头状瘤特别有帮助。对于脉络膜丛癌的LFS队列，一个大型的合作组试验将需评估HDCT与常规无辐射和烷基化剂保留治疗的作用。

　　相关参考资料来源：10.1007/s11060-020-03509-5