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荧光引导恶性胶质瘤切除

编辑:INC|发布时间:2021-11-09 11:58

  《中国胶质瘤诊断与治疗共识(2015)》建议在荧光显微镜引导下安全切除肿瘤。怎样才能最大程度安全地切除呈浸润性生长的恶性胶质瘤,一直是神经外科医师的一个难题。在术者术中,荧光引导手术可以帮助术者确定肿瘤组织,客观地判断肿瘤与周围正常组织的界限,增加肿瘤切除的程度,减少肿瘤在术中的残留,达到最大限度安全切除肿瘤组织,延长患者无进展生存时间,提高生存质量。胶质瘤与正常脑组织之间的界限是最大限度地切除肿瘤的前提。

荧光引导下恶性胶质瘤切除

  MOORE于1948年首次报道了用荧光染料荧光素钠(fluoresceinsodium,FLS)进行肿瘤标记和荧光引导的脑肿瘤切除术,但是由于当时的条件限制,这一方法没有得到足够的重视。BELYKH等在显微镜用于神经外科前,也用FLS来治疗脑肿瘤。近10年来,随着大量临床前期试验研究,用于临床恶性胶质瘤荧光引导手术的荧光显影药物以吲哚菁绿(indocyaninegreen)为主,ICG),FLS和5-氨基乙酰丙酸(5-aminolevulinicacid,5-ALA)。作者根据近年来有关文献,对ICG、FLS、5-ALA等常用的荧光引导手术治疗恶性胶质瘤的临床研究进展作一综述。

  1.ICG

  1.1作用机理。

  ICG是一种非靶向性近红外荧光染料,分子式为C43H47N2NaO6S2,分子量为774.96道尔顿。ICG不能与肿瘤细胞特异地结合,靠被破坏的脑血屏障来聚集到肿瘤上。

  1.2临床应用。

  HAGLUND等9例患者均采用ICG治疗,剂量为1~2mg/kg,术中可分辨肿瘤与正常组织的界限,并对肿瘤恶性程度进行提示,提高了肿瘤切除的准确性和安全性。ICG的荧光显影持续时间短,限制了其实际应用。ICG和其它药物的结合使ICG重获重视。本文报道了3例幕上胶质母细胞瘤的外科治疗经验,其中5-ALA与ICG一起标记肿瘤,即vDIVA(vasculardualintraoperativevisualizationapproach),于麻醉诱导前3小时,口服5-ALA(20mg/kg),于ZeissPentero显微镜常规光模式切除肿瘤。以荧光方式切除带有荧光标记的残留肿瘤后,将显微镜调至ICG模式,静脉注射ICG25mg,并切除带有ICG标记的瘤周组织。他们认为ICG的应用增加了恶性胶质瘤的切除,而且ICG比5-ALA对肿瘤周围的浸润组织有更好的治疗效果。与其它药物合用的临床前景有待进一步观察。

  1.3不完善的地方。

  因为ICG与肿瘤细胞的非特异性结合,限制了肿瘤边界的准确性。ICG荧光显影维持时间短,适用于大多数肿瘤切除后鉴别残留肿瘤。应用ICG时,除少数发生过敏反应外,无其它副作用。

  FLS

  1作用机理。

  FLS是一种合成的无靶向性示踪剂,分子式为C20H32O5,分子量为332.31道尔顿。FLS通过被胶质瘤破坏的血-脑屏障进入肿瘤组织,在激发光照射下呈现黄色荧光,显示肿瘤边缘。

  2临床应用

  FLS荧光引导下胶质瘤切除黄色荧光替代普通白光,能客观、直观地切除肿瘤组织,延长患者无进展生存期。2003年,SHINODA等人在普通外科显微镜下用FLS对32例多形胶质母细胞瘤进行了荧光引导切除术,术后证实了肿瘤的全切率为84.4%。2014年,ACERBI等组织采用FLS技术,在黄色荧光模式(yellow560)引导下手术切除20例恶性胶质瘤。经病理证实:肿瘤切除的敏感性为94%,特异性为89.5%,肿瘤全切率为80%;术中给予FLS5~10mg/kg,在普通显微镜下剂量1/2下,6个月肿瘤无进展生存期为71.4%。FLS能提高手术切除的程度,并能延长患者的生存期。

  与此同时,逐步降低FLS给药剂量,在保证肿瘤荧光显影的前提下,正在进行临床实践。SCHEBESCH等对26例脑胶质瘤患者(WHOⅠ级1例,Ⅱ级3例,Ⅲ级5例,Ⅳ级17例),5例脑转移瘤。FLS应用于2例胶质增生症及2例放射性坏死,3~4mg/kg小剂量,在黄光模式下(yellow560)肿瘤边界清晰显示,FLS可长期维持较好的荧光强度,患者均无严重副作用发生;FLS用于脑肿瘤手术是安全可行的,推断肿瘤边界的可视化程度与肿瘤组织病理及处理前状态有关。当前,FLS黄色荧光导引下切除恶性胶质瘤是一种安全、有效、提高全切率的方法。

  3不完善的地方。

  因为FLS是血脑屏障,通过肿瘤破坏的血脑屏障进入肿瘤组织,它本身不会与胶质瘤细胞相结合,瘤周非肿瘤组织也可发生荧光,因而存在特异性低的缺陷,使得这项技术无法在临床上得到广泛应用。

  3.ALA

  3.1作用机理

  ALA是机体天然代谢产物C5H9N03,分子量为131.13道尔顿。作为一种荧光靶向性示踪剂,5-ALA能从恶性胶质瘤细胞通过被破坏的血-脑屏障获得,肿瘤细胞将其转变为光敏剂原卟啉IX(protoporphyrinIX),术中,通过荧光显微镜发出的蓝色激发光照射肿瘤细胞中的卟啉红,其荧光边界与肿瘤浸润范围基本一致。

  3.2临床应用

  1998年,STUMMER等首次应用5-ALA治疗9例恶性胶质瘤的手术,通过肿瘤荧光标记提高了肿瘤切除率。应用STUMMER等方法,应用5-ALA与普通白光对照,对恶性胶质瘤手术治疗的患者进行了比较,发现5-ALA组肿瘤全切率为65%,与对照组相比(131例)只有36%,而6个月无进展生存期的比例分别为41%和21%,5-ALA20mg/kg在术中使用。未发现严重的副作用。以5-ALA为试验组(176例)和常规显微镜下对照(173例)的RCT研究中,肿瘤全切率;结果显示,5-ALA作为术中辅助使用可提高肿瘤切除率,且6个月无进展生存期及肿瘤复发的发生率。

  因5-ALA特异性与肿瘤细胞相结合,5-ALA在提高恶性胶质瘤切除率、改善患者预后方面优于ICG、FLS,是目前荧光引导手术中最理想的肿瘤荧光药物。文献回顾及Meta分析表明,5-ALA荧光导引术及神经导引术切除恶性胶质瘤的研究表明,5-ALA荧光导引术比神经导航术更准确地诊断肿瘤。能更有效地提高手术切除率,提高术后生活质量,延长患者生存期。随着临床经验的积累,5-ALA荧光导引术的优越性将更加明显。

  3.3不完善的地方。

  在5-ALA荧光引导下增加恶性胶质瘤切除范围,同时,患者在服药24h内口服给药及24h内不可在强光下暴露。但是5-ALA仍然是一种安全、耐受性较好的不良反应药物。

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