脑瘤病人发生中风，可不可以溶栓？

　　已知rt-PA静脉溶栓是急性缺血性卒中的优选治疗方法，尽管目前介入治疗技术发展较快，但仍处于不可替代的地位。当今，中风患者越来越多，神经内科医师经常遇到中风患者，这是不是可以溶栓的？难于融合怕的疗效被低估，又担心收益和风险，让我们陷入进退两难。

　　这是一个很难解决的问题，请参阅有关资料，2013年美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南，2014年《中国急性缺血性脑卒中诊断和治疗指南》均提出颅内肿瘤为禁忌症之一，对于其它类型的肿瘤没有明确的定义[1-2]。2016年度中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗指南基本上沿袭了上述观点[3]。

　　中国卒中协会关于急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的科学声明指出，对于恶性肿瘤患者使用rt-PA的顺利性和合适性尚不确定(Ⅱb建议，C级证据)。有消化道肿瘤的病人出血风险较高，静脉溶栓可能是有害的(III级建议，C级证据)。对有出血倾向的血液系统肿瘤，目前证据不足，应给予个别考虑[4]。

　　这一陈述侧重于颅内肿瘤，根据其来源可将其划分为轴内瘤和轴外瘤，在胚胎期，神经轴索发育而成的脑实质内的肿瘤，如胶质瘤、淋巴瘤、脑膜瘤、听神经瘤等均可引起轴外肿瘤，如脑膜瘤。

　　这一说法推翻了传统观点，认为颅内肿瘤不应该是静脉溶栓的禁忌。rt-PA可能建议行rt-PA静脉溶栓(Ⅱa级建议，C级证据)，而对于合并轴外颅内肿瘤的中风患者，静脉溶栓治疗可能有害(建议级别Ⅲ，C级证据)。此外，对于那些有出血倾向的肾癌、胆管癌、黑色素瘤的颅内转移瘤，目前还缺乏足够的资料，更应谨慎。

　　其它恶性肿瘤怎么办？目前的研究表明，恶性肿瘤是缺血性中风患者预后的独自指标[6]。鉴于平均寿命的考虑，目前大部分溶栓研究都将已知恶性程度排除在外。一些包含在恶性病人中的研究发现，与恶性脑卒中的病人相比，静脉溶栓并没有明显增加颅内出血的风险[5,7]，近年来的相关研究结果我们归类如下。

　　据此，该声明认为，如果不考虑其它禁忌证，预期寿命超过6个月的恶性肿瘤患者也可从静脉溶栓治疗中获益。

　　值得注意的是，心脏肿瘤较为不同，尽管目前指南均未将心脏肿瘤列为禁忌，但由于形成心脏肿瘤的癌栓和血栓易脱落，造成栓塞，一些医生担心此类病人静脉溶栓可能增加出血的危险。这份报告指出，从目前的研究结果来看，如果出现急性缺血性中风，并伴有心脏粘液瘤或乳头状弹力纤维瘤，则可以使用静脉溶栓治疗(Ⅱb级建议，C级证据)[5]。

　　此外，有一些其它肿瘤，如鼻咽癌，黑色素瘤等，尽管上述指南并未提及，但是一些医生担心出现出血的风险会更高。这方面目前还缺乏研究。据报导，在2012年，一名与黑色素瘤中风病人发生静脉溶栓，尽管病人较终死亡，但没有出血现象[8]。作者还遇到过一例鼻咽癌患者经静脉溶栓治疗的中风患者，溶栓后症状、体征明显好转，且无出血。但是这方面的资料很少，尽管指南并没有列入禁忌，但可能还是需要谨慎对待。

　　小结：总之，肿瘤病史不应是中风病人静脉溶栓的禁忌，而应首先排除是否同时存在凝血障碍、近期手术史、易出血体质等因素，再根据瘤种，个体情况具体讨论，权衡风险和获益。