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3种听神经瘤治疗方法,你知道吗?

栏目:神外前沿|编辑:INC|发布时间:2021-12-23 11:51 |

  手术是治疗NF2最重要的方法,但手术指征和手术时间没有统一的标准。过去,对手术时间的选择有两种不同的观点。一种观点认为,应尽早进行手术干预,以保护听力。原因是早期手术可以保留蜗牛神经,手术后可以通过人工耳蜗恢复听力。另一种观点认为,手术干预应延迟,直到出现明显的压迫症状。即使在有效听力完全丧失后,原因也是尽可能保护现有有用的听力。近年来,提倡针对患者的症状、经济基础和治疗预期制定个性化的治疗方案。

  观察随访。

  对于早期小型听神经瘤、肿瘤生长缓慢、无严重占位效应的患者来说,这是一个可选的解决方案。对46例双侧听神经瘤患者进行长期观察和随访,平均直径13mm,有效听力至少39例(85%);随访结束时,肿瘤平均直径为20mm,有效听力至少为34例(74%);6%的肿瘤体积减少,8%的肿瘤体积稳定,86%的肿瘤体积增加,1.2.5年的保守治疗率分别为100%.93%.88%;结果表明,肿瘤平均生长率为1.8mm/年,肿瘤生长率高变异性,与患者年龄成对数负有关。听力下降与发病年龄和时间无关,肿瘤生长率与有效听力保留没有明显关系。

  Picry等对18例NF2进行了长期随访,肿瘤平均直径15.1mm,平均体积(731±211)mm3;3年后,平均体积(1173±257)mm3,直径增长率为0.9mm/年,体积增长率为218.3mm3/年;76.9%的肿瘤增长率超过20%,19.2%的肿瘤表现相对稳定,3.9%的肿瘤体积缩小。我们认为,虽然上述两项研究的直径增长率差异较大,但不包括实验设计本身,也支持肿瘤生长的高度变异性。

  总之,NF2患者听神经瘤的生长率和听力保留率高度变异。这种巨大的个体差异为随访观察提供了可能,随访观察也成为NF2听神经瘤可行的早期治疗方法。

  手术和放疗。

  根据2012年NF2治疗的共识,对于直径大于3cm的肿瘤,即使没有明显的脑积水或脑干压迫症状,手术也应作为保护脑干和面神经功能的首选治疗方案;直径小于3cm的肿瘤,只要引起耳鸣、听力丧失、共济失调等症状,也应积极考虑手术或放疗。手术效果取决于手术技术和手术入路的选择。常用的临床入路有迷路入路、乙状窦后入路、颅中窝入路等。迷路可以更好地显示肿瘤与面神经的位置关系,为肿瘤的分离提供良好的视野,减少术中对小脑的牵拉压迫。

  乙状窦后入路是切除大型听神经瘤最直接、最快速的入路。是切除内听道外桥小脑角肿瘤的好方法,但对面神经的显露不如前者。颅内窝入路主要用于内听道小肿瘤,主要目的是保护听力。术后常见的并发症是面瘫。完整的面神经功能对患者的生活质量至关重要,包括角膜保护、面部表情、语言功能和外观。术中电生理监测有利于保护面神经功能。即便如此,直径大于2.5cm的肿瘤,术中严重损伤面神经的概率仍在17%以上。

  立体定向放射手术作为一种新的辅助治疗技术,越来越广泛地应用于肿瘤生长的控制,可以单独进行,也可以与显微手术相结合。立体定向放射手术主要用于肿瘤直径小于3cm的患者,尤其是年老体弱、无法忍受手术或不愿手术的患者。不建议放疗3cm以上的肿瘤。放疗可能会损害正常的神经结构,辐射后肿瘤组织肿胀会加重对脑干的压迫。值得注意的是,临床上不建议放疗任何大小的肿瘤。

  虽然放疗对控制肿瘤生长率有一定的影响,但没有确切的证据表明它有利于听力保护、肿瘤恶性变化和新恶性肿瘤的风险,对后续手术也有不利影响。Kim等将17例患者的32个听神经瘤分为显微手术。伽玛刀。多区段伽玛刀和保守治疗四组,显示显微手术组患者继续增加残留肿瘤,最终完全失去听力;两个伽玛刀组肿瘤生长得到一定程度的控制,一半患者有听力损伤;保守治疗组肿瘤几乎全部进行性增长,导致听力丧失。因此,手术仍然是控制肿瘤生长最有效的方法。三维定向放射手术具有非侵入性和并发症较少的优点,在短期内对肿瘤生长和听力保护有良好的控制效果,但长期效果不好,应慎重选择。

  药物治疗。

  NF2作为一种遗传性疾病,治疗发病基因是最基本的方法。随着对其分子生物机制的深入研究,NF2的药物治疗逐渐成为可能。新的分子靶向治疗填补了NF2听神经瘤的预防治疗和维持治疗的空白,被认为是未来最有前途、最有前途的治疗方法。听神经瘤作为一种良性肿瘤,生长相对缓慢,对普通细胞毒性药物不敏感,大多数化疗药物具有神经毒性和耳毒性,在缺乏肿瘤抑制基因的情况下可能会导致新的突变。到目前为止,还没有真正用于NF2听神经瘤临床治疗的化疗药物。NF2基因编码是一种叫做Merlin的肿瘤抑制蛋白,也称为神经鞘蛋白。

  Merlin通过调节一系列复杂的信号转导通路和抑制细胞核中E3-泛素连接酶CRL4,达到抑制细胞增殖分裂的目的。Merlin缺乏激活RAS-GTP.MTOR等多种信号转导通路,也影响血管内皮生长因子、血小板衍生因子、胰岛素样生长因子等细胞因子的合成和释放,导致肿瘤的发生和生长。新药治疗基于NF2肿瘤的分子机制,有针对性地影响调节信号转导通路的某一环节,抑制Merlin缺失引起的信号转导,从而抑制肿瘤的生长。下游信号转多样,各种方式之间存在交联和影响。目前还没有确切的证据证明某个通路对肿瘤的发生起着决定性的作用,所以不同靶点的联合用药可能比单一用药更有效。

  贝伐单抗、拉帕替尼、依维莫司、尼洛替尼、伊马替尼等对治疗NF2有潜在价值的药物,大部分仍处于体外实验、临床0期实验阶段。贝伐单抗、依维莫司、拉帕替尼是最近研究较多的药物。贝伐单抗是一种血管内皮生长因子抑制剂,通过抑制肿瘤新生血管来控制肿瘤生长。研究表明,50%以上的肿瘤体积缩小,听力提高,长期治疗耐受性好。一项临床试验表明,36%的患者能够长期保护听力,其中57%也有短期听力改善。拉帕替尼是表皮生长因子受体拮抗剂,可以抑制表皮因子驱动的肿瘤生长。一项二期临床试验证明,它对NF2具有良好的抗肿瘤活性和耐受性,其肿瘤生长控制率为23.5%,听力保护率为30.8%。贝伐单抗和拉帕替尼的联合治疗效果也是预期的。依维莫司是MTOR抑制剂,MTOR被认为是NF2肿瘤发生的关键环节。一项二期临床试验表明,依维莫司虽然对肿瘤有良好的耐受性和听力保护无效。

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