脑瘤病人凝血功能改变的机制

　　1、脑瘤细胞自身生长、浸润、侵袭性对凝血功能的影响。

　　各种瘤种手术后并发症的发生率有差异，脑膜瘤及胶质瘤的危险性较高，术后颅内出血的发生率分别为8.9%和4.5%。VTE的发生率为15%,7.1%。恶性肿瘤的脑瘤可以通过组织因子(TF)过度表达而直接激活凝血级联反应，导致高凝状态。其病理机制主要有：肿瘤浸润生长、血管增生、内皮细胞增生、血管内血栓形成、瘤组织假性坏死等，使TF暴露在血液中，激活凝血通路，形成病人高凝状态和VTE的病理学基础。

　　凝血剂的活化可引起血小板、凝血因子、纤维蛋白原性损害、血管内血栓形成、还能促进局部血管内皮细胞分泌组织型纤溶酶原激活，从而激活纤溶系统；而继发纤溶亢进能进一步损害凝血功能，发生弥散性血管内凝血。此外，TF还具有上调血管上皮生长因子、促进血管生成、肿瘤生长等作用，从而导致肿瘤生长和凝血障碍的恶性循环。Navone等观察到脑胶质瘤患者术前血浆凝血酶原时间(prothrombintime,Pr)，激活部分凝血酶(activatedpartialthromboplastintime)APTT)缩短，D二聚体，血管血友病因子升高，术前有这种高凝状态的病人整体生存能力下降。

　　在脑胶质瘤微环境中，凝血酶在促进肿瘤生长方面发挥了重要作用，观察到凝血功能异常与脑肿瘤侵袭性及远期预后相关。另外，凝血途径产生的凝血酶，也是免疫炎性细胞因子激活的关键蛋白，引起神经炎症反应，与中枢神经系统变性病变、缺血性病变和术后神经功能恢复有关。脑瘤细胞也可以通过将循环颗粒分泌到血液中(一种带有肿瘤抗原和组织因子的脱落小泡)和P选择素，从而促使血小板聚集形成血栓。

　　2、颅骨切开术对凝血功能的影响

　　手术期间及术后早期凝血功能改变较为激烈，其效果持续至术后，术前凝血异常发生率为37.6%，术后3天至95%。术中创伤、血脑屏障损伤、TF释放等因素对VTE的诱导作用均有的促进作用。TF在手术过程中被暴露，激活了凝血，是术后高凝状态的重要因素。手术后脑瘤患者D二聚体及纤维蛋白原升高，血小板消耗降低，提示存在高凝状态，应尽快做进一步检查，排除静脉血栓。

　　术后出血对凝血功能有很大影响，大于循环血量40%，明和AFFI'延长，凝血因子活性降低至基线的一半；当失血量大于60%时，APTT、PT延长；血栓弹性图(thrombelastography，凝血因子活性低于基准的40%)TEG)试验K值(Kvalue)延长，血凝块较高浓度(maximalamplitude，MA)明显降低，表明纤维蛋白原和血小板功能降低。

　　动态监测凝血功能变化对出血的发生有重要意义。自血回输技术能恢复丢失的红血球，但不能解决凝血因子、血小板计数、纤维蛋白原浓度下降等问题，在使用过程中应引起高度重视。

　　3、术前治疗对患者凝血功能的影响。

　　选择神经外科治疗方案可以改变围术期凝血功能。引起凝血症的原因有：脱水和甾体激素治疗引起的浓缩血液状态、卧床引起的下肢静脉回流缓慢、中心静脉置管引起的血管内皮损伤、放疗、化疗和抗血管生成药物的直接细胞毒性作用等。影响凝血功能下降的因素主要有抗血小板和抗凝剂治疗、抗癫痫治疗、循环性手术等。Golparvar等研究发现，在神经胶质瘤患者术中，注射10ml/kg羟乙基淀粉后，血栓形成速度减慢，纤溶加速，并控制整体凝血功能。与此相反，等量乳酸林格液对凝血功能的控制作用较琥珀酰明胶和羟乙基淀粉小。

　　术中血小板和新鲜冰冻血浆可保持良好的凝血功能，有利于止血，但不必要的输血会增加潜在的并发症。

　　4、不同类型脑瘤患者凝血功能改变

　　尿崩症组并发明显的水电解质紊乱，VTE的发生率可达30%，其主要机制为肿瘤影响下丘脑神经垂体功能，造成渴觉丧失和抗利尿激素分泌减少，出现严重脱水、高钠血症、血液浓缩等症状。那些接受高剂量荷尔蒙和糖皮质激素治疗的病人术后出现VTE的风险会进一步增加，这类病人在加强血液渗透压、电解质监测的同时，还要注意监测凝血功能。