PET/CT检查在胶质瘤术后放疗中的作用(胶质瘤放疗)

　　PET/CT检查在胶质瘤术后放疗中的作用。

　　1、PET/CT检查的应用优势

　　胶质瘤术后放疗可直接杀死残留的肿瘤细胞或控制其生长。过去，胶质瘤放疗的照射范围主要是全脑照射，对正常脑组织损伤大，治疗后毒性反应发生率高；研究表明，放射性脑损伤的严重程度与放疗剂量、时间和照射面积有关。

　　随着放疗技术的发展，胶质瘤的放疗技术和照射剂量发生了变化。三维放射治疗(three-dimensionformalradiotherapy、3D-CRT)或强调放射治疗(intensitymoduladiotherapy、IMRT)可以提高靶区的适形度，准确均匀地将放射剂量分布到计划区域。

　　随着放疗技术的提高，胶质瘤靶区的准确性也有所提高，特别是在提出BTV概念后，确定靶区范围变得更加重要。BTV是指由肿瘤生物学特性决定的一系列放射敏感区域，包括血液灌注、增殖活性、代谢、缺氧状态、渗透和转移。

　　确定BTV的主要目的是确保照射范围内残留或复发的肿瘤组织获得较佳照射剂量，并较大限度地避免损害周围的正常脑组织。为了达到这一目的，准确的图像诊断变得尤为重要。胶质瘤在早期渗透到周围的正常组织，形成隐藏的病变。即使手术较大限度地切除，肿瘤残留也存在，因为肿瘤不能完全切除在大脑的重要部位，这已成为胶质瘤复发的主要原因之一。

　　大多数脑胶质瘤复发发生在原病变部位或周围1~2cm区域，但高级胶质瘤的渗透范围并不局限于肿瘤周围。因此，确定胶质瘤的渗透范围对好转患者的生存具有重要意义。胶质瘤是一种血管依赖性肿瘤，由于生长过快，中心部位经常坏死，使肿瘤边缘或渗透部位成为肿瘤代谢较旺盛的区域。

　　增强MRI扫描只显示胶质瘤细胞对血脑屏障的损害程度，无法识别残留或复发引起的病理强化，术后变化引起的反应强化，无法提供准确的图像数据来确定放疗靶区的范围。PET/CT作为较前沿的功能性图像手段之一，可以提供准确的肿瘤代谢信息，在制定胶质瘤BTV方面具有独特的优势。它可以通过不同的跟踪剂显示肿瘤细胞标志物在不同代谢途径中的变化，了解肿瘤细胞的生物特性，为肿瘤诊断、分期、再评估和优化放疗计划提供关键信息。

　　2、不同显像剂的应用

　　临床上较常用的18FDG-PET/CT显像是根据肿瘤组织高代谢积累的18F-FDG来判断胶质瘤术后是否有残留、进一步恶变或升级，对胶质瘤的分级具有重要意义。但由于正常脑组织葡萄糖代谢旺盛，特别是大脑皮层对FDG的高摄入，肿瘤组织与正常脑组织的对比度降低，限制了胶质瘤的应用。与增强MRI和18F-FDG-PET/CT显像相比，非FDG-PET/CT显示的病变范围通常更准确，可以为勾画放疗靶区提供更完整的信息。胶质瘤周围常伴有不同程度的水肿，主要是因为血-脑屏障被肿瘤浸润损害，是肿瘤侵袭的重要现象。

　　11C-MET-PET/CT显像的正常脑实质聚集程度很低，肿瘤聚集明显高于正常脑实质，11C-MET-PET/CT显像的脑肿瘤/非肿瘤放射性比(T/N)比18F-FDG-PET/CT显像高2.5倍，使肿瘤边界更加清晰。加上11C-MET的代谢特性，可以间接反映肿瘤细胞的存活率，进一步证明11C-METPET/CT有助于发现胶质瘤术后残留浸润病变，提高BTV的准确性。

　　于雷等人对22例术后疑似复发患者进行了11C-MET-PET/CT显像检查和活检，证实了其在诊断胶质瘤术后复发病变方面的优势；学者还认为，11C-MET显像可以明显优化放疗靶区，合适照射肿瘤，降低放射性脑损伤的概率。

　　严文明等对80例脑胶质瘤患者进行靶区勾画，发现使用11C-MET-PET/CT显像对确定放疗靶区具有临床指导意义。但11C-MET分解快，部分良性病变局部血流增加，可能导致11C-MET高摄入和假阳性结果，限制了11CMET-PET/CT显像在脑胶质瘤靶区的应用。

　　在胶质瘤的诊断和鉴别方面，11C-CHO-PET/CT显像与11C-MET-PET/CT显像相似。正常脑组织的放射性很低，与肿瘤组织形成良好对比。甚至11C-CHO-PET/CT显像的代谢简单，T/N值更高，可以更清晰地显示肿瘤与正常脑组织的界限。11C-CHO-PET/CT显像的上述特征在描述胶质瘤术后残留灶或复发灶的边缘方面具有的优势，为制定放疗计划提供了良好的图像支持，可以进一步优化靶区。

　　与传统影像相比，11C-CHO-PET/CT更有可能包括肿瘤亚临床渗透范围，使其更适行、更顺利、副作用更小。11C-CHO-PET/CT显像在脑胶质瘤分级中的作用优于11C-MET-PET/CT显像，11CHO-PET/CT检查可通过肿瘤组织中胆碱标记化合物(Choline-containgcompound、CCC)的含量来识别高、低级胶质瘤，高级胶质瘤的CCC含量明显高于低级胶质瘤。此外，18F-FLT-PET/CT显像通过激活胸苷激酶1(Thymidinekinase1、TK1)，可作为反映脑胶质瘤增殖活性的指标。11C-乙酸PET/CT显像利用良恶性肿瘤的不同能量代谢，可以合适识别良恶性肿瘤。

　　3、监测治疗后的疗效

　　鉴别放射性脑损伤和肿瘤复发是目前脑胶质瘤研究中存在的问题之一。放疗可能对脑组织造成不可逆性损伤，发病率为2%~24%。为了减少放射性损伤，临床需要准确识别复发和放射性坏死，同时改进放疗技术，避免过度治疗对患者造成进一步损害。在18F-FDG-PET/CT显像中，治疗后坏死脑组织表现出低代谢或无代谢状态，在识别复发和放射性反应方面比传统影像学更有优势。11C-CHO也可用于鉴别放射性坏死和肿瘤复发，精度高。

　　4、基因分型的作用

　　异柠檬酸脱氢酶基因(isocitratedehydrogenase，IDH)和染色体1p/19q是胶质瘤分子分类的重要依据。IDH突变是细胞内较常见的IDH1，可以将组织学相似的胶质瘤分为不同的亚型，而1p/19q联合缺失是少突胶质细胞瘤的典型遗传特征。PET/CT可以评估脑胶质瘤与IDH突变和1p/19q联合缺失的相关性。

　　低级别胶质瘤患者基因检测提示:IDH1突变时，其生物行为与高级别胶质瘤相似，可引导临床医生准确控制放疗靶区的勾画范围；IDH突变和1p/19q联合缺失的患者对放化疗更敏感，中位生存期更长，预后和治疗也可通过PET/CT检查判断。