2022年术后胶质瘤复发治疗方法

　　2022年术后胶质瘤复发治疗方法

　　胶质瘤复发治疗方法1：手术治疗。

　　临床上比较常见，是否需要再手术还是有一定差异的。由于患者在肿瘤复发时的KPS评分比例过去很高，再手术越来越被认为是复发性胶质瘤的首选治疗方案。复发性胶质瘤是否需要再手术，应根据患者复发时的年龄、临床表现和KPS评分进行个性化评估。

　　Franceschi等多因素对复发性胶质瘤的分析研究表明，第二次手术对复发性胶质瘤患者的生存率没有影响，对其临床过程的影响有限。Skeie等报道称，接受再手术的OS比接受伽玛刀治疗的OS短(6个月和12个月)，而结合治疗的OS长(15个月)。Kim等报道称，当标准一线治疗后胶质瘤复发(尽可能扩大切除+放疗+化疗)时，替莫唑胺化疗比再手术的患者有更长的OS。

胶质瘤复发治疗方法

　　Oppenlander等人认为，虽然采用了最新的保守治疗方案，但仍需再次手术；再手术仍然是决定复发性胶质瘤患者生存期的最重要因素。即使手术本身有并发症的风险，这种风险也会随着复发性胶质瘤的发展而增加。Rustoven等报道称，再手术组患者的OS(22.2个月)比未手术组患者长(14.2个月)；Helseth等研究也表现出类似的结果。

　　虽然有研究表明，患者的年龄和性别与再手术的结果无关；但最近的研究表明，年龄和性别是影响预后的重要因素，年轻男性患者的OS明显较长。过去认为，第一次和第二次手术之间的间隔时间短与再次手术的较高生存率明显相关；然而，从第一次手术的明确诊断到再次手术的时间隔并不影响生存率。复发性胶质瘤最大的安全性仍然是手术目标；Quick等。认为切除至少95%的肿瘤体积可以使患者存活5.5个月，肿瘤体积小于或大于5cm3的患者存活期的差异没有统计意义。

　　胶质瘤复发治疗方法2：放射治疗。

　　第二次放射治疗已成为复发性胶质瘤多学科治疗的公认治疗方案之一。如今，立体定向放射治疗(stereotacticradiotherapy、SRT)等适度放射治疗，以及更精细的成像，可以改善靶体积偏移，提高精度，减少副作用。因此，放射治疗得到了更广泛的应用。Combs等研究表明，WHO三级和四级复发性胶质瘤患者再次放射治疗后的OS为9.2个月和7.4个月。Clarke等研究表明，贝伐单抗复发性HGG的中位OS再次放射治疗为13个月，耐受性好；复发时的年龄、肿瘤体积、KPS评分等因素与结果高度相关。

　　Holtd等报道称，复发性胶质瘤患者姑息性放疗后6个月和12个月的总存活率分别为84.9%和42.5%，局部控制率(LC)分别为63.1%和16.4%。Sutera等研究结果相似。姑息性放疗复发性LGG、HGG及其总存活率分别为68.4%、38.7%和47.3%，6个月存活率分别为86.2%、53.8%和65.3%。研究结果表明，再放疗可以提高复发性胶质瘤患者的OS和存活率。建议确认胶质瘤复发后尽快再放疗。体外放疗虽然能有效杀伤胶质瘤细胞，但也会损伤周围健康的脑组织、皮肤和皮下组织，随着剂量的增加损伤越大。

　　125I粒子植入是一种体内放射治疗，可实现低剂量连续照射、高精度、短距离杀伤肿瘤细胞；在种植体周围1厘米的区域，能量释放通常可以达到其总量的80%，并能有效杀死该范围内的肿瘤细胞；由于剂量指数级下降，1厘米以外的区域对该区域的正常细胞损伤较小。Li等。随机将66例复发性胶质瘤患者分为对照组和联合治疗组，对照组采用简单手术治疗，联合治疗组采用手术联合125I粒子植入治疗。

　　结果表明，联合治疗组的控制率明显高于对照组(P>0.05)，两组术后不良反应差异无统计学意义(P>0.05)；联合治疗组术后不同时间点的KPS评分明显高于对照组(P>0.05)，生存率和总生存时间明显高于对照组(均为P>0.05)；多因素回归分析表明，术前KPS评分、肿瘤病理水平和切除程度是影响预后的独立危险因素。

　　研究结果表明，125I粒子植入可以提高复发性胶质瘤患者的生存率，延长其生存时间。近年来，伽玛刀放射手术作为一种抢救治疗方法，被用作复发性胶质瘤患者的治疗方法，旨在减轻患者的肿瘤负担，提高生存率。根据Sadik等92例复发性胶质瘤患者伽玛刀的治疗效果，结果表明局部控制率为37%，局部进展率为46%，18%的患者有新的远处病变，PFS和OS分别为10.5个月和34.4个月。

　　胶质瘤复发治疗方法3：化疗

　　TMZ的细胞毒性作用主要是通过鸟嘌呤O6甲基化而介导的，其作为神经胶质瘤术后的化疗药物已被广泛认可。MGMT在脑胶质瘤患者的甲基化程度上增加了肿瘤对TMZ的敏感性，从而改善患者的生存时间。Patil等研究表明，虽然TMZ已经完成化疗，但TMZ治疗复发性胶质瘤安全、有效，其中PFS和OS分15.3个月、25.0个月，6个月、1年生存率分别为81.4%和75.1%。

　　赵惠萍等分析比较立体定向放疗结合替莫唑胺(SRT-TMZ)和单独使用立体定向放疗对复发性脑胶质瘤的疗效。研究发现，SRT-TMZ组患者未发现晚期副作用，SRT-TMZ组存活时间较SRT领导人(30个月vs14个月，P=0.010)；提示立体定向放疗联合替莫唑胺是复发性脑胶质瘤姑息治疗的有效方法，对改善病人的近期疗效和生存率具有积极的作用。

　　Liu等报道Bevacizumab、BEV与替莫唑胺联合贝伐单抗治疗复发性神经胶质瘤能提高患者的生活质量。另外一种烷基化合物，亚硝脲类化合物，被广泛用于治疗复发性胶质瘤，但其应用价值尚有争议。最新研究显示，ACNU单独使用亚硝基脲类ACNU并不能延缓复发性胶质母细胞瘤的进展；ACNU与替尼泊苷(VM26)联合治疗效果显著，但对复发的HGG，另外一种亚硝基脲衍生物CCNU具有较好的血液毒性副作用。

　　其BNCU在治疗复发性肿瘤中的应用较其它亚硝基脲衍生物更为广泛。对Brandes等进行的第二阶段临床试验，BNCU化疗是影响复发性胶质母细胞瘤患者预后的唯一独立因素；化疗后6个月无进展生存期延长(PFS-6)(17.5%)，但出现了肝和肺毒性反应。BCNU联合伊立替康治疗复发性胶质母细胞瘤的PFS-6值为30.3%，且有一定的毒性反应。

　　Jungk等回顾性分析BCNU为主体的化疗治疗复发性胶质瘤的临床疗效和副作用，多因素回归分析显示BCNU对复发性胶质瘤患者的生存期有显著影响(P=0.02)。结果163例复发神经胶质瘤患者中，46%的患者耐受BCNU；毒副作用轻微；只有9%的病人出现严重副作用；研究人员指出，虽然BCNU治疗效果尚需进一步评估，但是BCNU可替代其它亚硝基脲类化疗药物。

　　胶质瘤复发治疗方法4靶向治疗

　　作为一种重组人源化的单克隆免疫球蛋白抗体，贝伐单抗可选择性地与血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)结合，阻断其信号传导。高级别胶质瘤表达大量VEGF，通过旁分泌机制促进内皮细胞增殖、血管化，引起血管疾病。此前已有研究显示，VEGF过度表达、随后的血管生成、血管密度、肿瘤分级均与整体预后成比例。2009年美国食品和药物管理局(FDA,FoodandDrugAdministration,FDA)批准贝伐单抗治疗复发的神经胶质母细胞瘤。

　　复发性胶质母细胞瘤可以单用贝伐单抗，也可以联合放化疗。多项贝伐单抗和贝伐单抗联合放化疗的研究和贝伐单抗单独应用的III期临床试验表明，它能够提高复发性神经胶质瘤患者的放疗效果，并且可能提高PFS。还有贝伐单抗与其它化学疗法相结合的研究发现，病人的OS并未显著增加。

　　Liu等研究显示，复发性神经胶质瘤采用贝伐单抗和TMZ进行补救治疗，对患者的OS和PFS无不良影响。另外，该研究并未观察到威胁生命的不良事件，与贝伐单抗和TMZ相比，联合贝伐单抗和TMZ的毒性反应轻而可逆，可以改善患者的生活质量。

　　胶质瘤复发治疗方法5：电磁场

　　就像很多抗肿瘤疗法一样，电场疗法以快速分裂肿瘤细胞为目标。核分裂时，肿瘤细胞暴露于低强度的交流电场中，微管蛋白不能正确引导纺锤体形成，细胞不能完成分裂，导致肿瘤细胞凋亡。第一个适应症，经美国食品和药物管理局批准，用于治疗复发性胶质母细胞瘤。2004-2007年，开展了第一次安全有效电场疗法的人体试验，发现患者的OS中值为14.4个月，肿瘤进展期6.0个月，1年存活率为67.5%;2名经治疗批准的神经胶质瘤患者的OS分别达到84个月和87个月。

　　对于复发性胶质母细胞瘤患者进行单次III期电化疗的随机、III期试验表明，电场治疗并未明显改善患者的OS和PFS；然而，电场治疗组患者的生活质量有所提高，且没有化疗常见的毒副作用。对457例胶质母细胞瘤患者进行电场治疗的研究表明，电场治疗的病人比接受贝伐单抗治疗的病人有更长的时间(9.6个月vs6.6个月，P=0.0003)。

　　最近一项针对复发性胶质母细胞瘤的研究显示，131例病人在病情恶化后采用电磁场结合化疗。73例单纯化疗，结果13例病患在病情进展后进行电磁场加化疗，144例病人采用电磁场联合化疗；其中60名病人只进行了化疗，中位随访12.6个月，在电磁场联合治疗中，中位OS显著优于单纯化疗组(11.8个月vs9.2个月，P=0.049)，而且电磁场疗法的安全性较低。

　　胶质瘤复发治疗方法6、免疫疗法

　　目前肿瘤免疫治疗方法中，程序性细胞死亡蛋白1(programmedcelldeath-1，PD-1)阻断剂对转移性肿瘤有良好的治疗作用，PD-1阻断剂与它的抑制剂结合，加速细胞毒性T细胞介导的肿瘤清除。尽管作为一种辅助治疗，它已经被证实可以作为多种癌症的单一治疗手段。Cloughesy等研究结果表明，PD-1抑制剂可以延长复发的胶质母细胞瘤患者的OS和PFS。