胶质瘤切除术

　　一、胶质瘤切除术的概述

　　胶质瘤是常见的原发性颅内肿瘤，起源于神经胶质细胞。由于胶质瘤具有浸润性生长的特性，与周围脑组织界限不清，手术切除是其主要的治疗手段之一，但手术面临诸多挑战。

　　二、胶质瘤切除术的操作流程

　　(一)术前准备

　　影像学评估

　　术前通过磁共振成像(MRI)进行详细评估。T1加权像有助于显示肿瘤的解剖结构，T2加权像能清晰地反映肿瘤的范围及其周围脑组织的水肿情况。增强MRI可以显示肿瘤的血供情况以及与周围重要血管结构的关系，确定肿瘤的强化区域，这对于判断肿瘤的恶性程度和制定手术方案至关重要。

　　对于一些特殊的胶质瘤，如靠近功能区的肿瘤，功能磁共振成像(fMRI)可以定位大脑的功能区，如语言中枢、运动中枢等，从而在手术中尽量避免损伤这些重要区域。弥散张量成像(DTI)则可以显示白质纤维束的走行方向，帮助手术者识别肿瘤与白质纤维束的关系，以便在切除肿瘤的同时保护神经传导通路。

　　患者身体状况评估

　　全面检查患者的心肺功能、凝血功能、肝肾功能等基本生理指标。因为颅内手术对患者的身体状况要求较高，例如，心肺功能不佳可能影响患者在手术中的耐受能力，凝血功能异常可能增加术中、术后出血的风险。

　　评估患者的神经系统功能状态，包括意识水平、肢体运动能力、语言功能等，这有助于术后对比观察手术效果并及时发现可能出现的并发症。

　　制定手术方案

　　根据肿瘤的位置、大小、形态以及与周围结构的关系，选择合适的手术入路。例如，对于位于额叶的胶质瘤，可能采用额部开颅的入路;位于颞叶的胶质瘤，可选择颞部开颅入路等。

　　确定手术的目标，对于低级别胶质瘤，尽可能地进行根治性切除;对于高级别胶质瘤，在尽可能大程度安全切除肿瘤的同时，也要考虑保护患者的神经功能。

　　(二)手术过程

　　麻醉与体位

　　患者通常采用全身麻醉，以确保在手术过程中无疼痛、肌肉松弛并保持稳定的生理状态。

　　根据肿瘤的位置确定患者的体位。例如，额叶肿瘤患者可能采用仰卧位，头略抬高;颞叶肿瘤患者可采用仰卧位，头偏向对侧并稍侧屈等。体位的选择要有利于手术操作，同时避免对患者造成不必要的压迫和损伤。

　　开颅

　　根据预先确定的手术入路，在头皮上做适当的切口。切口的设计要考虑到头皮的血液供应、美观以及后续可能的二次手术等因素。

　　切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜等结构后，使用颅骨钻在颅骨上钻孔，然后用铣刀形成骨瓣。在翻开骨瓣的过程中，要注意保护硬脑膜，避免硬脑膜的撕裂。

　　硬脑膜切开与暴露肿瘤

　　仔细切开硬脑膜，这是进入颅内的重要步骤。硬脑膜的切开方式要根据肿瘤的位置和手术暴露的需要进行选择，切开过程中要注意避免损伤硬脑膜下的血管和脑组织。

　　采用脑压板等器械轻柔地牵开脑组织，逐步暴露肿瘤。在牵开脑组织时，要遵循一定的原则，避免过度牵拉造成脑组织的损伤，特别是要保护脑表面的血管。

　　肿瘤切除

　　对于边界相对较清的低级别胶质瘤，可以尝试沿肿瘤与正常脑组织的边界进行锐性或钝性分离切除。在切除过程中，可以使用双极电凝器对肿瘤的供血血管进行电凝切断，减少出血。

　　对于高级别胶质瘤，由于其浸润性生长的特性，难以确定明确的边界。手术中往往先进行瘤内减压，即使用超声吸引器(CUSA)、激光刀或双极电凝等器械在肿瘤内部进行切除，降低肿瘤的体积，然后再沿肿瘤周边切除。在切除肿瘤时，要尽量避免损伤周围的重要神经结构和血管。例如，在切除靠近脑干的胶质瘤时，哪怕是轻微的损伤都可能导致严重的后果，所以手术操作必须极其精细。

　　止血与冲洗

　　肿瘤切除后，仔细止血是关键步骤。使用双极电凝对出血点进行止血，对于小的渗血点，可以通过压迫或使用止血材料(如明胶海绵、止血纱布等)进行止血。

　　用生理盐水对手术区域进行冲洗，清除残留的血液和肿瘤组织碎片，降低术后感染的风险。

　　关颅

　　在确认无出血、手术器械和棉片等无残留后，进行关颅操作。先缝合硬脑膜，若硬脑膜有缺损，可使用人工硬脑膜进行修补。然后将骨瓣复位，用钛钉固定，最后逐层缝合头皮。

　　(三)胶质瘤切除术手术时间

　　影响因素

　　胶质瘤切除术的手术时间受多种因素影响。肿瘤的大小是一个重要因素，较大的肿瘤需要更多的时间进行暴露、切除和止血。例如，直径超过5厘米的大型胶质瘤可能需要5 - 8小时甚至更长时间，而直径小于3厘米的小型胶质瘤可能在3 - 5小时内完成手术。

　　肿瘤的位置也会影响手术时间。如果肿瘤位于功能区或者深部结构(如脑干附近)，手术操作需要更加谨慎细致，为了避免损伤重要结构，手术速度会减慢，手术时间可能会延长。此外，肿瘤与周围组织的粘连程度、手术者的经验和操作熟练程度等也会对手术时间产生影响。

　　三、胶质瘤切除术的并发症

　　(一)神经功能损伤

　　运动功能障碍

　　如果手术区域靠近大脑运动中枢或运动传导通路，手术中可能会损伤这些结构，导致患者术后出现肢体无力、瘫痪等运动功能障碍。例如，切除额叶中央前回附近的胶质瘤时，可能会损伤支配肢体运动的皮质脊髓束，造成对侧肢体运动功能受损。

　　语言功能障碍

　　当肿瘤位于语言功能区(如布洛卡区、韦尼克区)或其附近时，手术可能影响语言功能。患者可能出现失语症，表现为表达性失语(能理解但不能表达)或感觉性失语(能表达但不能理解)等不同类型的语言障碍。

　　视觉功能障碍

　　位于枕叶或视路附近的胶质瘤切除术后，可能会出现视觉障碍，如视野缺损、视力下降等。这是因为手术可能损伤了视辐射或视神经等视觉传导结构。

　　(二)血管损伤相关并发症

　　颅内出血

　　手术中如果血管处理不当，如肿瘤供血血管电凝不完全或意外损伤较大的脑血管，术后可能会发生颅内出血。颅内出血是一种严重的并发症，可导致颅内压迅速升高，患者出现头痛、呕吐、意识障碍等症状，需要紧急处理。

　　脑缺血

　　损伤了供应脑组织的血管或者血管痉挛，可能导致脑缺血。脑缺血会引起相应供血区域的脑组织功能障碍，如出现头晕、肢体麻木、认知功能下降等症状。

　　(三)脑脊液相关并发症

　　脑脊液漏

　　如果硬脑膜缝合不严密或者存在颅骨缺损等情况，脑脊液可能通过切口或鼻腔(如经蝶窦入路手术时)漏出。脑脊液漏可增加颅内感染的风险，需要及时处理。

　　脑积水

　　手术可能影响脑脊液的循环通路，导致脑脊液的生成、循环或吸收失衡，从而引起脑积水。患者可表现为头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高的症状。

　　(四)感染

　　颅内感染

　　尽管在手术中采取了严格的无菌操作，但仍有可能发生颅内感染。感染源可能来自皮肤、鼻腔或手术器械等。颅内感染可导致患者发热、头痛、意识障碍等，严重时可危及生命，需要使用敏感的抗生素进行治疗。

　　切口感染

　　头皮切口感染也是可能出现的并发症之一。表现为切口红肿、疼痛、有脓性分泌物等，需要加强切口护理，必要时进行清创和抗感染治疗。

　　(五)癫痫发作

　　原因

　　胶质瘤手术破坏了脑组织的正常结构和电生理平衡，术后可能会诱发癫痫发作。癫痫发作的形式多样，可表现为全身性发作或部分性发作。

　　影响

　　癫痫发作不仅会影响患者的生活质量，还可能导致患者受伤，如摔倒、咬伤舌头等。对于癫痫发作频繁的患者，需要长期服用抗癫痫药物进行控制。

　　胶质瘤切除术是一项复杂且风险较高的手术，需要多学科团队的协作、精细的手术操作以及完善的术后管理，以降低并发症的发生率，提高患者的生存质量和预后。