导管引导胶质瘤切除术研究

　　在神经胶质瘤手术中，有力证据表明，更广泛的切除术对整体生存和无进展生存有影响。低神经胶质瘤患者在术中磁共振影像引导下的生存率。手术程度会影响非典型或间变性灶星形细胞瘤的预后吗？肿瘤学放射治疗小组的三项试验报告。多因素分析：预后、切除范围和生存率。恶性脑星形细胞瘤患者切除程度与生存率的独自关系。新诊断的胶质母细胞瘤程度切除阈值。

　　成人屏幕上低神经胶质瘤低剂量、高剂量放射治疗的前瞻性随机试验：北部中部癌症治疗组、放射治疗组、东部合作组的初步报告。这导致了“较大顺利切除术”较大限度地切除肿瘤组织，较大限度地减少对脑功能的干扰。这两个相互竞争的目标之间的距离狭窄或不存在，需权衡一个因素。准确切除的能力是取得满意结果的关键步骤。由于神经胶质瘤不能通过肉眼或显微镜与周围大脑区分开来，较大的顺利切除术变得更加复杂。虽然沟、旋转或皮层血管可能成为皮层水平切除过程中的界标，但没有这样可辨认的结构来帮助皮层下白质的方向。

　　为了克服这个问题，发明了神经导航系统。但很快就意识到了大脑运动引起的不准确性。这是因为导航系统依赖于术前图像，而不考虑硬脑膜开启和肿瘤切除过程中的解剖学变化。研究表明，大脑移位较多可达数厘米，是在大肿瘤中。轴内脑肿瘤的计算机辅助立体定向激光切除术中脑移位磁共振成像。利用磁共振成像量化移位进行量化、可视化和补偿。

　　脑移位过程：常规神经导航的局限性。当磁共振成像可用时，导航系统的重新注册可以纠正这些变化。IMRI在切除过程中，只能提供定期更新的数据，而不能提供实时数据。IMRI其昂贵的特点也证明了其主要的财务障碍，这就是为什么大多数神经外科治疗不能广泛使用的原因IMRI的原因。集成神经导航系统具有术中图像更新。脑肿瘤神经外科：较新技术进展的较新动态。

　　另一个进步是算法复杂的计算机软件，可以评估手术各个阶段的大脑变形，从理论上降低导航的不准确性。但脑变形是一个复杂的过程，有几个因素会影响手术过程中的脑变形，包括脑的生物力学特性、脑脊液引流、头部位置、脑收缩和肿瘤体积。因此，在这样的计算机软件可以考虑全部因素来可靠地模拟大脑变形之前，还有很多工作要做。脑移位补偿临床评价采用模型更新的图像指导方法：经验16例。

　　数据驱动的稀疏生物力学模型补偿了神经导航过程中的大脑移位。在神经外科中，超声已被用作成像技术数十年。实时二维超声引导的脑部手术：提高图像质量带来了新的可能性。它价格便宜，提供实时信息，不受大脑转移的影响。尽管IUS在过去的10年里，图像质量得到了的好转，是定位颅内病理学的可靠工具。然而，由于各种因素，肿瘤切除后的图像质量下降。

　　低度胶质瘤手术中超声检查的价值。为了提高其识别脑瘤的能力，开发了增强超声的造影剂，但在胶质母细胞瘤中的应用更为有益。胶质母细胞瘤切除术中对残留肿瘤的比较增强。此外，IUS高度取决于运营商。它只能在有限的视野内分析手术视野的一部分，这使得很难充分了解残余肿瘤的解剖学方向。

　　5-氨基乙酰丙酸荧光引导切除术不受脑转移的影响，是神经胶质瘤手术的另一个突破。5-ALA在恶性神经胶质瘤组织中诱导啉的合成和积累，使外科医生在发射蓝紫光的显微镜下看到肿瘤的边界。在可观察荧光区域，肿瘤细胞的阳性评估范围为85%至全切。恶性神经胶质瘤注册荧光增强肿瘤切除术：氨基乙酰丙酸诱导的原啉IX荧光、磁共振成像增强与神经病理学参数的关系。

　　多形性胶质母细胞瘤荧光指导切除采用5-氨基乙酰丙酸诱导的啉：连续52例患者前瞻性研究。随机对照多中心试验表明，恶性神经胶质瘤的切除和存活率提高。5-在氨基乙酰丙酸荧光的指导下，手术切除恶性神经胶质瘤：多中心III期间随机对照试验。不幸的是，5-ALA它不是低级胶质瘤的可靠标记，因此其使用仅限于高级胶质瘤。聚焦显微镜观察低级神经胶质瘤中5-氨基乙酰丙酸的荧光。脑胶质瘤中F-FETPET和5-ALA荧光比较。

　　鉴于缺乏明确的证据来支持一种方法相对于另一种方法以及上述方法的缺点。成像技术较大限度地切除了脑胶质瘤。作者提出了一种将导管插入三维定向指导下，结合清醒的开颅手术和神经生理学监测来标记肿瘤边界的技术。经机构审查委员会批准后，作者对2015年1月至2016年12月连续15例颅骨切除术和固有脑肿瘤切除术患者的数据进行了回顾性研究。该技术被认为适用于固有脑病患者与雄辩结构相邻的肿瘤，包括中央前后、中央半卵、辐射、内囊、基底神经节、丘脑、韦尼克氏和布罗卡氏。

　　将磁共振成像数据集传输到神经导航系统后，创建了三维大脑重建。其他地方介绍了更多关于三维重建的详细信息。三维皮质表面重建及手术结果：相似性及应用。结合比较后T1加权，T加权图像和扩散张量图像概述了相关雄辩的皮下结构和肿瘤的三维边界。切除术的预期程度取决于雄辩结构解剖边界的肿瘤浸润程度。当肿瘤接近或接近雄辩结构时，应考虑行总切除术。

　　当肿瘤侵入雄辩结构时，计划进行次全切除，当肿瘤明显侵入雄辩结构时，只考虑部分切除。预期的切除范围由导管轨迹标记。这些轨迹是根据以下具体原则规划的：将导管放置在误差范围低、切除精度高的重要区域。在考虑一般全切除的情况下，将导管置于肿瘤边界，这是由增强型肿瘤对比后的增强型肿瘤引起的T1WMRI增强边缘或非增强肿瘤T2WMRI确定。

　　若认为不能进行全切除，则将导管放在肿瘤组织中，标出相邻雄辩结构的边界。保持大脑皮层上导管的进入点远离雄辩的皮层、沟和皮层血管。导管间距为3–5CM，具体取决于肿瘤形状和误差范围较小的区域数量。通常需要2–4个导管。连接两根相邻导管的假想直线是预期的切除线，导管的标记了切除的深度。其他导管可以放置在形状不规则的肿瘤中，以遮挡肿瘤的轮廓。

　　全部患者都接受了手术程序的知情同意。全部开颅手术均在神经生理学映射监测下进行，并持续进行运动和语言功能检查。完成神经导航注册过程后，标记导管进入部位，并设计开颅皮瓣，包括这些进入部位。头皮采用标准无菌技术制备。打开骨瓣后，在打开硬脑膜之前，将导管连接到光学跟踪器并对准导航系统。用刀刺穿硬脑膜凝结，然后按照术前计划将导管引入大脑。

　　拆除导管探针，将三法缩放的导管插入预定长度。在将导管固定到位的同时，拔出导管。重复此过程，直到全部导管插入。将导管固定在附近的开颅边缘，并去除多余的导管。然后小心打开硬脑膜，不要移开导管。皮层表面完全暴露后，调整麻醉剂，直至患者完全清醒。基线神经系统在切除前进行评估。使用OJEMANN刺激器。刺激参数为恒定电流方波，持续时间为500微秒的双相脉冲，频率为500微秒HZ。

　　对于皮层刺激，以2MA以2的速度开始输出，以2的速度开始输出MA增量增加，直到观察到临床反应，达到10MA输出或临床发作。皮层标记完成后，进行切除，同时通过皮层下刺激和连续体检监测脑功能。对于皮下刺激，通过神经生理学评估和基于3D超声检查的导航，绘制皮质脊髓束，监测定量皮下运动测绘和上皮脑肿瘤切除期间连续运动诱发电位监测之间的警告信号等级。一旦距离小于1厘米，皮下刺激每2-3毫米重复切除。

　　一名43岁男性，左额变性间变性少突胶质细胞瘤。造影后T1WMRI和轴向T2WMRI尾状核、基底神经节、内囊前肢均显示肿瘤浸润。DTI皮质脊髓束显示在肿瘤后边界附近的左侧。术前导管轨迹计划在三维重建中进行，左额叶皮层计划三个导管轨迹。通过调整三维重建的不透明度，可视化皮下结构；肿瘤、内囊、丘脑和导管轨迹。注意，切除的关键部分是三维计划。

　　打开骨瓣后，通过小硬脑膜开口将附着在光学跟踪器上的导管引入导航系统引导的大脑，并将导管插入导管。拆除导管后，将导管固定在附近的开颅边缘。打开DURA，将导管留在原处。皮质切开术。注意导管入口点的位置。从皮革进入点到跟踪导管。术后MRI比较造影后T1W和术前MRI的T2W。切除过程中，从皮质进入点到跟踪导管。如果皮下刺激达到运动语音反应的4MA阈值或体检显示神经功能下降，将停止切除。

　　如果在5分钟内再次确认皮下刺激阈值或神经功能不好转，则不会恢复切除。如无其他说明，将切除，直至全部导管按计划暴露为止。可视化导管后，决定是继续还是终止切除取决于外科医生根据手术目标、肿瘤性质和与患者的事先讨论。切除后，切除全部导管，止血。然后重新检查患者切除后基线，然后在开颅手术过程中冷静下来。患者在住院期间和随访期间进行了重新评估。

　　术后72小时内对全部患者进行术后手术MRI检查，确定实际切除范围。大约一个月也获得了MRI随访，进行放射计划，然后由肿瘤科医生酌情决定。通过THE增强的T1WMRI通过对肿瘤残留体积的评的评价，可以增强肿瘤的残留体积。T2WMRI评估非增强肿瘤。实际切除程度由神经放射科医生确定，并根据神经放射科医生确定。BERGER建议分为总计、小计和部分切除。

　　一名27岁的男子患有右额叶间变性星形细胞瘤。三维重建显示肿瘤，涉及大部分额叶，并与中心相邻。中心沟标有圆圈。放置三根导管来划定切除边界。在切除结束时，全部导管都被识别出来。可以看到指示导管距离的长度刻度。术前轴向和冠状T2WMRI显示肿瘤移位心室系统，导致中线移位。注意导管轨迹的，标记计划切除边界。术后轴向和冠状动脉T2WMRI，与术前MRI与同片相比，显示切除腔对心室系统和皮层的质量影响较小。注意计划导管位置与实际切除腔的良好匹配。

　　在立体定向导管的指导下，15例固有性脑肿瘤患者进行了开颅手术。中位43岁。右手13名患者。十名病人癫痫发作。共插入42根导管。放置导管后，切除前的基线评估显示全部患者无神经功能下降。预期切除范围分别为3例、9例和3例，次要和部分。实际切除范围分别为3例、8例和4例，次要和部分。14例病例的实际切除范围符合计划。由于神经生理学标准，一名患者未能达到计划的切除率。

　　7名患者在术后24小时内神经系统恶化。其中6例在6个月前恢复了术前神经系统状态。术后4个月，一名患者因肿瘤进展而死亡，2个月后有一名患者需要随访，但术后均未立即下降。中位随访时间为20个月。临床数据、导管数量、切除范围和术后神经系统状况的详细信息均未在术后立即下降。与导管无关的并发症。术后30天无死亡。放置导管所需的额外时间约为15分钟。

　　随着时间的推移，各种三维定位标记物在手术切除过程中被定位为内部脑肿瘤。将标记置于基于框架的立体定向指导下，因为肿瘤和周围的大脑在视觉上无法区分。脑肿瘤切除术辅以立体定向标记的磁共振成像和计算机断层扫描。神经影像学定位导管在深神经胶质瘤切除术中的立体定位。然后，当神经导航系统成为标准时，由于大脑移位问题，标记以无框架的方式放置。

　　肿瘤边缘的染料标记。结合导航引导的栅栏后导管技术切除肿瘤的手术结果，以及锥体束附近胶质母细胞瘤患者保留的运动诱导电位，以保持运动功能。在后一系列中，越来越多的神经生理学监测被用来提高手术的顺利性。

　　虽然神经胶质瘤在神经功能结构附近的切除通常受到神经生理标准的限制，但导管置入技术仍然很有价值。该技术是预防脑移位的术中解剖学指导，也允许外科医生在术前创造解剖学指导“预期切除范围”，无论是全部切除、部分切除还是部分切除。由于大脑移位问题，神经导航可以提供相同的功能，但精度较低。

　　5-ALA只能提供恶性神经胶质瘤的边界，与是否可能完全切除无关，因此5-ALA在确定计划的部分切除病例中，确定切除限度不是很有帮助。5-ALA非增强型神经胶质瘤病例无用。IUS和IMRI无法提供“预期切除范围”，可用作切除后验证工具。考虑完全切除时，将导管放在肿瘤边界。计划部分切除时，应放置导管，标记附近雄辩结构的边界，以便尽可能接近雄辩结构。

　　在这两种情况下，神经生理学监测可以作为功能指导“微调”切除。切除到达导管时，确认切除已按计划完成：全部、小计或部分。在这方面，外科医生可能会决定继续接受严格的神经生理学监测，以获得更多的肿瘤控制或终止切除术，这取决于许多因素，如病人的情况、家庭支持、病人的职业和与病人的事先讨论。

　　然而，如果在到达导管之前达到皮下刺激阈值，这些导管位置为外科医生提供了切除状态，并帮助外科医生决定下一步行动。如果几乎不切除，外科医生可能会决定在严格的体检下继续切除。若留下较大肿瘤要切除，则终止切除。导管也可以作为确定措施，因为即使采用多种技术组合，也可能发生假阴性神经生理监测，是术前神经功能严重不足的患者。

　　因此，在没有可靠的解剖指导的情况下，切除可能无意中发展成雄辩结构，如丘脑、基底神经节、内囊等。在上皮上脑肿瘤切除过程中，定量皮下运动测绘与连续运动诱发电位监测之间的警告信号等级。在手术过程中，大脑皮层下皮层电图测绘了位于大脑良性区域的低度神经胶质瘤的有用性：连续103例患者的功能结果。清醒开颅及全身麻醉下手术切除幕上病变。常规和非选择性清醒开颅手术治疗幕上肿瘤的前瞻性研究。因此，该技术为外科医生提供了：术前计划工具；肿瘤或雄辩结构边界的脑移位证明；与术前计划相比的切除状态；神经生理监测的额外保护措施。

　　利用大脑在神经导航仪上的三维重建来规划较合适的导管轨迹。与其他报告中使用的二维图像的正交平面相比，这提供了关于肿瘤与相邻雄辩结构之间空间关系的信息。全切除术与次全切除术的比例为73.3%，而以前的报告是66%.7-100％。14例病例的实际切除范围符合计划。7名患者术后24小时出现新的神经功能缺损。这些下降较有可能是由于机械操纵和对附近雄辩结构的热侮辱。

　　它还强调了肿瘤与雄辩结构的接近。本研究有优缺点。据研究人员介绍，这项研究是一个将清醒手术中较大导管切除术与神经生理监测完全结合的方法。该技术的主要优点较能体现在皮革的深层区域，没有明确的旋转模式来帮助定位，误差范围很低。然而，这是对没有对照组高度选择的患者的小研究。虽然技术的概念、可行性、顺利性和结果得到了证明，但不能完全证明技术对切除程度、术后神经系统状况或整体存活率的直接影响。该技术在更多对照组患者中的进一步研究可能会提供更多关于这个问题的信息。

　　导尿切除术、清醒手术和神经生理学监测是治疗雄辩结构附近脑浸润性肿瘤的合适技术。这是一项简单经济的技术，只需要在神经外科手术室广泛使用的标准设备。需要进一步研究，以获取更多关于其对患者预后的影响的信息。

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