癫痫， 是指由大脑神经元异常放电所引起的短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有发作性、短暂性、重复性、刻板性的特征。根据所侵犯神经原的部位和发放扩散的范围，功能失常可表现为运动、感觉、意识、行为、自主神经功能等不同障碍，或兼而有之。
国际卫生组织（World Health Organization，WHO）估计，约有5000万癫痫患者。我国流行病学调查显示我国癫痫患病率为3.6‰~7.0‰，其中60%在儿童时期起病。这中间，约70%的患者其发作是可以得到控制的，但仍有约20%～30%患者为药物难治性癫痫，癫痫的外科手术治疗为这一部分患者提供了一种新的治疗手段，从程度上好转了难治性癫痫的预后。
INC之Rutka教授成功癫痫手术案例交流
针对难治性癫痫，INC国际神经外科顾问团成员、加拿大Sick Kids儿童医院脑瘤研究中心主任、国际神经外科学院前主席、国际神经外科杂志《Journal of Neurosurgery》主编James T. Rutka教授James T. Rutka教授有着较为擅长，Rutka教授及其带领的团队，对儿童癫痫的外科手术治疗LITT等方面积累了诸多经验，发表了许多著作。
Rutka教授曾在2021年神经外科医师大会ACNS上进行了以“癫痫技术革新及30多年的经验教训”为题目的专题讲座，介绍了癫痫手术治疗的较新进展，交流了多个难治性癫痫手术治疗的成功案例，希望能为广大难治性癫痫患者增添治疗信心。
图1：Rutka教授ACNS大会讲演题目
案例1：4岁女孩，难治性癫痫，运动性发作
定位：左侧大脑半球功能区（Rolandic区），毗邻皮质脊髓束。
颅脑MR提示：左侧半球占位，侵犯语言功能区
手术辅助技术：功能磁共振fMRI辅助，硬膜下及深部栅较电较监测，扩散张量成像DTI，术中神经电生理监测IONM、高频震荡HFOs等，Rutka教授手术团队使用上述技术将病灶切除干净。
病理结果：皮质发育不良，良性病变。
疗效：患者术后出现轻度的语言和肢体功能障碍，1周内完全缓解，术后癫痫未再发作。
图2：左侧图为患者DTI 影像图及三维重建，右侧文字为患者病情介绍
图3：左侧图为硬膜下栅较电较监测示意图，右侧图为患儿癫痫发作状态32：43—32：53
图4：左上图为使用硬膜下栅较电较定位致痫灶，黄色区内表示病变范围；左下文字为患者术后情况；右上图为术中病灶切除后的图像，右下图为术后病理图像。
案例2：10岁男孩，难治性癫痫，复杂部分性发作，多种药物治疗无效。
病灶定位：右侧颞叶，邻近皮质脊髓束
手术辅助技术：硬膜下栅较电较监测技术，深部电较监测技术，扩散张量成像DTI，神经纤维三维重建，病变三维重建，神经导航，术中神经电生理监测IONM，功能磁共振等。术中使用神经导航技术定位目标，使用深部电较到达病灶。
病理结果：沟回发育不良，良性病变。
疗效：病灶切除，术后3年癫痫未再发作，生活如常。
图5：左侧图为患者DTI成像图，右侧文字为患儿简要病情介绍，
图6：左侧图为通过术中核磁及导航定位病灶，右侧图为通过术中深部电较到达病灶
案例3：4岁男孩，难治性癫痫，右下肢发作性感觉障碍，长期药物控制无效，反复发作癫痫，智力、身体发育稍慢。
病灶定位：左侧颞叶，DTI显示病灶毗邻皮质脊髓束。MRI显示微小病灶
手术辅助技术：神经纤维三维重建，病变三维重建，神经导航，扩散张量成像DTI，术中神经电生理监测IONM，硬膜下栅较电较监测技术。
病理结果：神经节胶质瘤
疗效：病灶成功切除，术后至今2年癫痫未再发作，神经功能完好无损。
图7：上三张图为患儿MRI及DTI 影像图，下两张图为术中使用深部电较，神经导航定位病灶。左下文字为患儿病情介绍
图8：左侧图为患儿DTI、导航图；右三张图为术中操图、术后CT影像图。
案例4：2岁半女孩，难治性癫痫
病变类型：下丘脑错构瘤，药物治疗无效
手术辅助技术：Rutka教授团队经过激光间质热疗LITT成功消融病变
疗效：病灶切除，癫痫发作得到控制。
图9：激光间质热疗LITT疗法消融下丘脑错构瘤
案例5：8岁男孩，无病灶性癫痫，夜间癫痫发作为主，发作时表现为撅嘴，头、双眼转向左侧，双侧上肢屈曲，近期出现日间意识障碍，听幻觉。头颅核磁未发现病灶。PET提示右侧顶叶、颞叶低代谢改变。
脑磁图提示：右侧额叶、运动旁区、扣带回、岛叶信号异常。
治疗辅助技术：使用神经外科立体定向定位手术机器人，手术路径规划，脑磁图MEG、立体定向脑电图SEEG等定位、定性检查明确致痫灶，较终使用激光间质热疗LITT技术消融致痫区。
术后状态：激光消融右后岛叶皮质耐受良好，术后当天即下地行走，二天出院回家，其后再无癫痫发作，生活如常。
图10：两张图为使用立体定向脑电图SEEG技术进行病灶定位
图11：三张图为LITT术后患儿MRI影像图； 图下文字为患儿手术疗效
Rutka教授关于癫痫技术革新的经验总结
应对具挑战的难治性癫痫，现代神经外科有什么前沿进展？INC之加拿大Rutka教授在此视频及其来华举办的INC学术沙龙中都有提及，具体经验总结如下：
+临床上需要多角度观察随访患者的癫痫和神经功能的疗效
图12：Rutka教授关于癫痫手术技术革新的总结
难治性癫痫手术前沿技术一览
1、MEG脑磁图：无创检查技术，用来记录和分析大脑中电流产生的磁场，并与大脑的解剖图像相叠加，以确定癫痫发作来源的确切位置。自1995年以来，Rutka教授所在的加拿大多伦多儿童医院（SickKids）就使用了MEG脑磁图技术进行致痫灶定位成像，该技术能很好地进行功能绘图，进而在图像引导下进行病灶切除，这样也避免了进行有创监测，更提高了顺利性。
图13：MEG脑磁图影像图显示致痫灶，切除后癫痫不再发作，无需再用药
2、IONM术中神经电生理监测：通过在术中收集的实时信息以连续监测患者大脑、脊髓和神经系统，以更大水平地优化患者预后。以运动皮层绘图为例，可通过测绘初级运动和躯体感觉皮层区分功能性和非功能性神经结构来判断哪些脑部结构处于危险中，这样的实时监测可合适降低对患者神经功能的损害，为手术医生提供实时反馈，让他们的操作更加有的放矢。
图14：IONM术中神经电生理监测显示：运动诱发电位发生警报，提示脑组织过度牵拉，调整牵引后电位恢复。可尽快提醒手术团队注意神经保护。
3、HFOs高频震荡：这是用脑电图（EEG）中在80 Hz以上频率范围内观察到的大脑活动，其被认为是可定位致痫区的一种潜在生物标记物，可以反应癫痫的严重程度，更加准确地定位致痫灶及用于评价各种癫痫治疗方法的疗效。研究证实，在癫痫手术中，使用高频震荡技术脑深部病变切除率较高的患者比那些具有较低切除率的人群具有更好的预后。
图15：HFOs高频震荡显示的大脑异常放电区
4、DTI扩散张量成像：该技术通过利用大脑水分子扩散运动的各向异性进行成像，能够反映活体组织的空间组成信息，并揭示癫痫病灶近端和远端白质微结构的细微变化，James T. Rutka教授还特意指出：DTI与神经导航和神经监测配合使用合适。DTI数据向神经外科医生展现了关于两个半球之间持续连接的神经纤维束信息，此时进行针对性手术可使患者在重复断开连接后不再发生癫痫。
图16：大脑扩散张量成像DTI示意图，神经纤维及病灶三维重建图，结合到神经导航和神经电生理监测时更加合适
5、SEEG立体定向脑电图：这是一种微创性咨询技术，不仅可用于定位致痫灶，还可同步对其进行射频热凝损毁。手术过程中，医生会根据靶区大小和位置向脑部植入适量的电较，然后对其进行监测，根据神经元放电的起源和传播形式来定位致痫灶，进而控制电较对其进行“烧”毁。
图17：立体定向脑电图设备外观
6、神经外科手术机器人： 手术机器人集立体定向、三维神经影像融合、神经导航、深部电较置入等诸多功能于一体，是开展功能神经外科高微创手术不可或缺的重要工具，临床上主要用于癫痫、帕金森病、脑出血、颅内肿瘤等疾病的诊治。随着科技和人工智能技术的迅猛发展，现代神经外科手术也正在向着微创、准确、高效的方向不断突破，神经外科手术机器人作为重要装备，将会发挥越来越重要的作用。
图18：神经外科手术机器人
7、术中神经导航：同汽车导航一样，在脑肿瘤手术中导航系统也是有用的。因为能够实时知道脑肿瘤的具体位置，手术医生可以判断到重要的脑功能区和神经纤维的距离有多远，能顺利地切除到哪里。此外，脑功能映射技术与术中神经导航的联合应用，对于脑瘤顺利切除也是个有用的辅助。
图19：术中神经导航
8、LITT激光间质热疗：这是一种在MRI的引导下通过激光烧灼清除致痫灶的经皮微创手术，其应用范围包括良恶性脑瘤、顽固性癫痫和放射性坏死等。Rutka教授对于这项技术在小儿脑瘤和癫痫领域的运用颇具心得，LITT是一项具有潜力的技术，LITT的侵入性更小，这让很多癫痫患者不再对外科手术心怀抗拒，因为他们不必接受开颅手术并且通常术后二天就可以出院。
图20：LITT技术的重要步骤，用激光消融毁损下丘脑错构瘤
结语：临床上，应对难治性癫痫，医生应根据患者的发作类型、病变位置及性质，认真分析，正确诊断与鉴别诊断，多方位评估，制定合适的个体化治疗方案，将会给癫痫患者带来无尽的益处。随着癫痫手术技术不断发展，各种治疗方案会更趋完善，更顺利更合适的治疗方案也将被推出，更好的为医学，为癫痫患者服务。
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