高级别胶质瘤标准治疗：手术、放疗、化疗

　　高级别胶质瘤治疗方案。高级别胶质瘤的标准治疗：手术、放疗、化疗。国际卫生组织(世卫组织)将癌症列为二大致命疾病，2018年估计有960万人死亡。根据Siegel等人的研究，仅在美国，新诊断的癌症患者人数就显示出约8.94%的增长，较近五年死亡率增长了2.90 %。根据国际卫生组织的分类，胶质母细胞瘤是一种ⅳ级胶质瘤，也是属于星形胶质细胞谱系的较具侵袭性的弥漫性胶质瘤。在全部的胶质瘤和原发性脑肿瘤中，GBM占大多数。这使得它成为较常见的原发性脑肿瘤。

高级别胶质瘤治疗方案

　　胶质瘤是神经上皮中枢神经系统肿瘤，可分为低级别胶质瘤(LGG)和高级别胶质瘤(HGG) 。根据2016年国际卫生组织分类[,胶质瘤的特征是恶性程度、形态特征和分子标记物的改变。ⅱ-ⅳ级胶质瘤包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和胶质母细胞瘤。尽管与其他癌症相比，HGG的患病率(4.55%)较低，但根据2009-2013年美国人口中的CBTRUS统计报告，它仍然是一种致命和侵袭性的原发性脑肿瘤。LGG病患者通常对治疗有更好的反应，预后也更好，尽管患者可能会因更具侵袭性的神经胶质瘤特征而复发。GBM是HGG较具攻击性的成人形式，占全部老年人发病率的60-80%(诊断的中位年龄为62岁)，中位生存期为15个月。然而，许多HGG患者不太适合肿瘤治疗，转而接受姑息治疗。

　　新诊断HGG的护理标准包括手术切除、放疗和化疗。尽管有较佳的初级治疗，病人的预后仍然很差。根据美国中央脑瘤登记处的数据，总生存期的中位数在15-23个月之间，五年生存率较低(2007-2011年)。这可能是由于手术切除不能完全切除肿瘤，并且缺乏专门针对HGG肿瘤的合适治疗方法，这些肿瘤通常具有高度的肿瘤异质性和复杂的肿瘤微环境。目前，HGG没有可用的治疗选择，是在GBM中，并且目前的治疗导致不良副作用。较近的临床试验利用免疫疗法和基因疗法等靶向治疗作为辅助手段，通过刺激患者的免疫系统来对抗免疫失调的影响。HGG较近在揭示分子发病机制方面的突破将好转胶质瘤的分类，确定患者的预后，并根据每个患者的需求制定治疗方案。

　　高级别胶质瘤治疗方案：手术切除

　　手术切除被视为缓解肿瘤肿块症状的基准。它可以减轻肿瘤的体积，降低升高的颅内压，并对组织样本进行充分的组织学分析。由于GBM的高度浸润性和增殖性，在肿瘤复发病例中常可见其残留。因此，较大限度地切除肿瘤，包括切除对周围健康组织影响较小的边缘，对于提高GBM患者的预期寿命至关重要。根据Lara-贝拉斯克斯等人的说法，仅接受手术切除而非活检的患者的平均生存期明显更高(7个月对3.5个月)。因此，肿瘤切除程度影响GBM患者的预后。虽然根治性切除通常是目标，但由于GBM细胞的浸润性，这是无法实现的。因此，每个神经外科医生的现实目标是切除高达90%的阈值，而不会导致手术相关的神经功能缺损。神经外科肿瘤学领域的创新有助于确保较大水平的细胞减少。

　　高级别胶质瘤治疗方案：化学疗法

　　CCNU控制参与氨基酸氨甲酰化过程的关键酶的酶功能，干扰转录和翻译过程。CCNU疗效依赖于o6-甲基鸟嘌呤-dna甲基转移酶和错配修复状态，它们通过CCNU毒性修复连接形式。虽然GBM患者有甲基化o6-甲基鸟嘌呤-dna甲基转移酶和中位总生存期(7.1个月)仍然很低，特别是在三期临床试验中证明的复发性GBM患者中。

　　高级别胶质瘤治疗方案：放射疗法

　　尽管在大多数HGG病例中，手术切除后的放射治疗不能提供完全的疗效，但与化疗药物相比，它提供了无进展的生存益处。在一项前瞻性研究(NOA-04研究)中，初始化疗(Tmz或长春新碱)联合延期放疗相当于单独使用放疗。此外，该研究显示，接受化疗和初始放疗的患者之间的无进展生存期没有差异。这项研究还表明IDH1突变比甲基化有更好的预后o6-甲基鸟嘌呤-dna甲基转移酶启动子或1p/19q共缺失。因此，间变性星形细胞瘤与IDH1野生型和o6-甲基鸟嘌呤-dna甲基转移酶甲基化患者可能更适合用化疗治疗o6-甲基鸟嘌呤-dna甲基转移酶是未甲基化的，它们仅通过放射疗法治疗更好。这是因为o6-甲基鸟嘌呤-dna甲基转移酶编码一种干扰Tmz引起的DNA烷基化的DNA修复酶。另外，当CpG岛位于启动子区域时o6-甲基鸟嘌呤-dna甲基转移酶被甲基化，它控制o6-甲基鸟嘌呤-dna甲基转移酶转录。因此，甲基化的个体o6-甲基鸟嘌呤-dna甲基转移酶当给予Tmz时，HGG表现出良好反应。再照射也有助于缓解症状，被认为对复发的间变性星形细胞瘤患者是顺利的。

　　高级别胶质瘤标准治疗面临的挑战

　　尽管HGG疗法延长了患者的总生存期，但它也带来了实际的阻抗。例如，在少突胶质细胞瘤中，约4%的癌症干细胞(CSC)是促进肿瘤生长和复发的循环干细胞。相比之下，剩下的96%是对化疗和放疗耐药的非循环癌细胞[94,95,96].的突变单纯舒张期高血压使细胞不能充分利用柠檬酸循环，从而造成ATP缺乏，导致细胞周期表现低下。尽管放化疗在延长中位总生存期，方面有实质性益处，但即使在处方被废除六轮并降低剂量后，死亡率仍然很高。在RTOG 9402和EORTC 26951临床试验中，使用较小周期治疗和较低剂量的患者表现出的血液毒性(分别为56%和46%)。这些毒性进一步要求开发更合适的疗法，选择性靶向肿瘤细胞，同时保持患者的生活质量。

　　结论

　　免疫疗法或基因疗法等新疗法的引入为HGG患者提供了一些好转。然而，总生存期的延长并不能转化为治愈这种疾病的较终前景。免疫疗法，虽然有希望，但尚未证明在人类HGG抗肿瘤的功效。这可能是由于复杂的免疫机制和肿瘤异质性尚未完全了解。这些方法应该继续下去，也许可以尝试重新激活肿瘤免疫系统几次，直到肿瘤完全消失。GBM的不同亚型(神经型、前神经型、间充质型和经典型)使疾病变得更加复杂。因此，每种不同的亚型如何与其他免疫疗法反应仍不清楚。另一个挑战是确保免疫疗法和化学放射疗法在联合使用时得到战略性使用。化疗和放疗的副作用可能对免疫治疗的疗效构成障碍；因此，结合使用时，时机至关重要。