儿童胶质瘤是儿童和青少年较常见的中枢神经系统肿瘤，占全部儿童颅内肿瘤40%~60%。胶质瘤起源于大脑和脊髓中的胶质前体细胞。根据国际卫生组织（WHO）对脑肿瘤的分类，胶质瘤又分为低级别（Ⅰ级和Ⅱ级）和高级别（Ⅲ级和Ⅳ级）肿瘤。其临床表现广泛，大多数儿童胶质瘤表现为良性、生长缓慢的病变，WHO分类为Ⅰ级或Ⅱ级。这些儿童低级别胶质瘤与成人低级别胶质瘤有着根本的区别，较少发生恶性转化，整体生存率良好。然而，相当一部分胶质瘤在短时间内发展迅速，WHOⅢ级或Ⅳ级高级胶质瘤，基本上无法治愈，甚至在几个月内就会致命。
高级别胶质瘤的放疗
高级别胶质瘤生存时间与放疗开始时间密切相关，术后早期放疗能合适延长高级别胶质瘤患者的生存期，强烈术后尽早（手术后2～6周）开始放疗。常规认为可以开始放疗的年龄为3岁，但对于高级别胶质瘤患儿，应适当放宽年龄限制。采用三维适形（3D-CRT）或适形调强技术（IMRT），常规分次，适形放疗技术可提高靶区剂量的覆盖率、适形度及对正常组织保护，缩小不必要的照射体积，降低晚期并发症发生率，放疗前图像验证（CBCT或EPID）是放疗质控不可缺少的环节。放射治疗照射总剂量为54～60 Gy，1.8～2.0 Gy/次，分割30～33次，1次/d，肿瘤体大和（或）位于重要功能区及WHOⅢ级间变性胶质瘤，可适当降低照射总剂量。尽管3D-CRT或IMRT具有提高靶区适形度、减少正常组织受量，较大限度地缩小照射体积，能够给予靶区更高的放疗剂量，但提高剂量后的疗效尚未得到证实，盲目提高照射总剂量或提高分次量，应慎重。对于胶质母细胞瘤，放疗联合替莫唑胺（TMZ）联合应用。
低级别胶质瘤的放疗
过去认为肿瘤切除手术之后应尽早放疗，但近期研究表明较早的放疗对患者的总生存率无明显影响，而接受放疗时间越早，对患儿认知、生长发育及生育能力的影响越大。有研究表明接受放疗后的患者较未接受放疗的患者，其注意力、执行能力和获取信息的能力明显变差。因此目前对于低级别胶质瘤患者来说，放疗主要是应用于不能手术切除（或不能二次手术切除）肿瘤及化疗后肿瘤快速进展的患者。低级别胶质瘤放疗的总剂量为45～54 Gy，但这个剂量是否适合IDH野生型低级别胶质瘤患者还未知，分次剂量1.8～2.0 Gy，分次剂量超过2 Gy会增加发生远期认知障碍的风险。放疗联合PCV化疗的收益要明显高于单纯放疗。
OPG（视路胶质瘤）对放疗较敏感，一般剂量为45～55 Gy，每日剂量为1.8 Gy。但儿童放疗副作用大，可引起神经发育迟缓，垂体功能受损及迟发的血管效应等。故目前一般原则为尽量延缓放疗的应用，并尽量应用精确的放疗技术如立体定向多分割放疗，质子治疗等等。但对于肿瘤进展或视力恶化的OPG患儿来说，放疗是较合适的治疗方式，年龄较大的OPG患儿，疗效及预后较幼儿好。儿童胶质瘤放疗副作用有哪些症状？
放疗对孩子有什么副作用？儿童胶质瘤放疗副作用有哪些症状？
放疗是肿瘤治疗除了手术外重要治疗方式之一，其已经存在半个多世纪历史，正所谓“杀敌一千、自损八百”。虽然放疗是合适的辅助治疗手段，但会导致急性和远期并发症，是对于神经系统仍在发育的婴幼儿。颅脑放疗的并发症可归纳为以下3个阶段。
●急性反应：在治疗过程中出现，由脑损伤所致的炎症和水肿引起。症状包括头痛、恶心、嗜睡、局灶性神经功能障碍和发热。
●早期迟发性反应：在放疗结束后数周至3个月发生，可能由肿瘤反应、瘤周水肿和脱髓鞘共同导致。其表现包括：暂时性局灶性神经功能障碍；嗜睡综合征，表现为较度困倦和颅内压增高症状，例如头痛、恶心、呕吐、厌食和易激惹；无症状的MRI增强，与肿瘤进展可能难以区分。
●晚期反应：在放疗结束后＞90日发生，通常不可逆。其原因是受到较大剂量照射的肿瘤部位或其附近出现放射性脑坏死、弥漫性白质损伤(如白质脑病)、继发性恶性肿瘤和血管病变。一般表现为神经认知功能受损、社交和行为异常。一项回顾性研究纳入101例接受颅脑放疗的脑肿瘤患儿，5%发生了放射性坏死。
根据肿瘤位置和照射野不同，也可能出现其他并发症，例如听力障碍、下丘脑和垂体内分泌疾病，以及白内障、视神经病变、视网膜病变或皮质盲导致的视力障碍。
儿童脑瘤放疗如何降低远期并发症？
目前有多种策略用于尽量减少放疗的远期并发症，例如对相对低危的病变降低放疗剂量，以及应用三维适形放疗。无论肿瘤的形状如何，三维适形放疗都是通过定制治疗在肿瘤体积的轮廓内提供较大照射，从而将相邻正常组织的照射量降至较低。质子束放疗能够将大多数能量(质子)聚集在靶区并较大水平减少出射剂量，这一独特能力也可以尽量减轻放疗对周围正常组织的损伤。
质子放疗已成为某些脑肿瘤放疗的优选治疗方法。与传统光子放疗相比，质子放疗减轻了正常脑组织和脑脊髓轴前结构受到的低剂量辐射暴露。短期来看，质子放疗可以减少血液系统和胃肠道副作用，从而增强患者对同步和辅助化疗的耐受性。长远来看，质子放疗可降低放疗导致神经认知、内分泌、血管和发育后遗症的风险，以及放疗导致继发性恶性肿瘤的风险。这对于拟行放疗的年幼儿童而言重要。
总结：放疗是一把“双刃剑”，对于低龄儿童，考虑其远期不良反应，权衡利弊，综合考虑获益与风险比。对于有条件的家庭，可根据家庭情况及患儿疾病情况决定是否选择危害更小的质子治疗。随着科技的进步也带来了诸多脑瘤新技术新疗法的革新，比如电场疗法（TTF）可利用电场环境阻断细胞有丝分裂的过程，从而达到干预癌细胞增殖的作用；CAR-T(嵌合抗原受体)细胞疗法、基因工程病毒、治疗疫苗等在内的免疫疗法也在临床实验中取得进步。相信未来有更多手段对抗小儿脑瘤，延长孩子们的生存期。
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