老年人最怕什么？
害怕自己长病，
害怕生活不能自理。
当生命已然走到寒冬，
多少人能够用初春时盎然的心态去面对？
七旬老人李阿姨脊索瘤手术后复发，
这一次还是两个病灶。
继续手术，还是保守观察直到岁月的尽头？
她会如何选择？
74岁的李阿姨，已经明显感觉到身体一天不如一天。尤其是脖子整整疼痛了一年，躺在床上也是辗转难眠。一直忍着，直到实在忍不了了。
早在2014年，她就经历过一场磨难。李阿姨确诊了颅颈交界区脊索瘤，肿瘤主要累及C2，未向枕骨扩展。第一次手术在外院进行，通过内镜经鼻入路完成，部分切除后她接受了辅助质子治疗。
2019年初，复查显示肿瘤复发了，伴有C2病理性骨折和C1水平的脊髓压迫，由一大小为51.3x74.3x25.9 mm的颅颈交界区脊索瘤引起。这也是她脖子痛了一年的原因。肿瘤已经侵犯右侧C1侧块、C1前后弓、C2椎体，并导致齿状突向后移位和C1侧块向外侧移位。肿瘤还侵犯双侧枕骨髁和斜坡直至其上三分之一。
▼图a-c 术前MR显示颅颈交界区巨大脊索瘤，51.3 × 74.3 × 25.9 mm大小，浸润性生长。
拿到结果的时候，即便是见惯了大风大浪的她依旧忍不住手抖了下。
因为医生还发现了另外一个肿瘤，在C5-C6水平，延伸至椎前间隙，压迫C5和C6神经根并包裹椎动脉V2段。
▼图d C5–C6水平第二处病灶的术前矢状位视图
脊索瘤会复发，她有过心理准备，但这一刻她还是无法接受一下出现了2个肿瘤。
“生老病死是谁也逃不脱的宿命，但是如果有可能的话，谁都想活得久一点，活得好一点，所以我也不例外。面对重病，我会积极治疗，哪怕有一丝希望，我也会努力的去尝试，因为我不想早早的就离开，我觉得活着才是最幸福。”
当然，有了第一次治疗的经验，她知道第二次手术她必须更加谨慎。她也有害怕的事情，害怕术后情况更严重，无法自理，什么都要人伺候。这一次手术她找到了福洛里希教授。
INC福洛里希教授
手术纪实
体格检查显示反射亢进和Lhermitte征阳性。由于肿瘤的下方和侧方扩展，选择了右侧前外侧入路。颈部解剖计划暴露颅颈交界区和C5-C6水平。首先切除C5-C6水平的较低病变，实现了全切除。术中，福洛里希教授还使用了其独创的“筷子技术”。
然后暴露颅颈交界区。分离二腹肌并向下牵拉。将椎动脉从C3横突孔移位至椎动脉穿过硬脑膜的入口点。切除枕骨髁和C1侧块。切除肿瘤的C1和C2部分。通过舌下神经管下通道进入浸润下斜坡的肿瘤，无需乳突切除术。使用30°、45°和70°内镜，配合弯头磨钻、可弯曲吸引器和咬骨钳，继续切除浸润中斜坡的肿瘤。注意不要打开蝶窦。切除硬脑膜浸润部分，用脂肪封闭一个小缺损，并用胶原基质片和纤维蛋白胶密封。重建采用定制化的甲基丙烯酸甲酯植入物，放置在斜坡与C2椎体剩余下部之间。
术后病程平稳，李阿姨在手术后10天接受了枕颈固定术。术后MRI显示两处病灶均完全切除。为了防止再次复发，李阿姨在术后接受了质子束治疗，术后9个月未见影像学复发。此外，体格检查未发现神经功能缺损，李阿姨恢复了正常的日常活动。
▼图e 完全切除肿瘤术后用骨水泥填充术腔，从中斜坡到C2椎体水平。术后10天进行枕-颈固定术。
▼图f 术后MRI显示肿瘤完全切除
有时候年纪越大，越会意识到自己剩下的日子不是很多了，就更加珍惜，李阿姨也是如此。74岁高龄，二次手术，不仅需要勇气，更是需要清晰准确的求医思路。
复杂颅底肿瘤传统入路够不到？福洛里希教授提出新方案
累及颅颈交界区和斜坡病变的手术治疗因其位置深在、周围解剖结构复杂以及易累及咽旁间隙而仍具挑战性。入路选择对于提供最安全途径以实现最彻底切除至关重要。规划手术策略时必须考虑若干因素：硬膜内肿瘤扩展、斜坡侵犯、侧方扩展、枕骨髁侵犯、C1和/或C2侧块受累以及向下扩展。近年来，内镜经鼻入路已成为通往斜坡和颅颈交界区的新通道，通过鼻腔和鼻旁窦提供了一条相对直接的颅底通路。然而，在存在硬膜内受累和/或肿瘤扩展至齿状突水平以下、朝向颈静脉孔和舌下神经管、靠近椎动脉和/或咽旁颈内动脉的情况下，如果手术目标是实现完全切除，内镜经鼻入路与并发症风险增加相关。对于扩展到C2以下和/或侧方的肿瘤，已有其他手术路径或分期手术的描述。
经口入路，无论是内镜下还是显微镜下，允许术者暴露腭线以下的颅颈交界区。该路径非常适合下斜坡、C1和C2的中线硬膜外病变。此外，经腭、经上颌和下颌骨摆动-经颈椎入路已被提出以向头侧或尾侧扩展手术视野。其局限性主要与软组织操作有关，可能导致腭咽功能障碍、伤口愈合并发症，进而引起脑脊液漏或术后感染。进入腹侧颅颈交界区的侧方手术路径有不同的名称，采用后外侧通道或更靠前的视线方向。在考虑后外侧入路时，主要困难在于对下颅颈交界区和对侧以及中、上斜坡扩展的暴露受限。此外，尽管椎动脉移位允许进入C1侧块和齿状突，但这些结构下方的扩展难以触及。
由George等人在1995年提出的前外侧入路，允许术者进入从C6到下斜坡、从一侧椎动脉到对侧的病变。主要限制是难以到达扩展至中、上斜坡的肿瘤，以及在手术操作中对侧和同侧椎动脉损伤的风险。
因此，福洛里希教授等人提出了一种新颖的混合式前外侧经髁入路，用于切除累及颅颈交界区并有斜坡扩展的肿瘤。
通往斜坡的“双镜联合”前外侧经髁入路
自从现代内镜问世以来，神经内镜在现代神经外科中逐渐占据了重要地位。越来越多的证据证明了经鼻通道到颅底的优势，并且在当前的知识水平下，中线斜坡肿瘤大多通过此入路进入。尽管如此，向下延伸至硬腭以下以及向侧方朝向舌下神经管、颈静脉孔和颈内动脉的病变，即使采用扩展的内镜经鼻入路也难以到达。另一方面，侧方经髁入路是通往颅颈交界区、齿状突、寰枕关节和下斜坡的熟知路径。此外，已经证明磨除颈静脉结节可以硬膜内进入岩斜区，硬膜外进入颈静脉孔下部。对于广泛性肿瘤，内镜经鼻入路和前外侧入路各自提供的手术暴露有其界限，在特定病例中，使用两种技术的分期手术可能有助于以最小并发症实现最大肿瘤切除。
通过所描述的两个通道（舌下神经管下通道和经颈静脉结节通道）使用内镜，使术者能够在硬膜外间隙内扩展斜坡骨的切除范围，证明大约60%的斜坡体积可以被磨除（图g）。舌下神经管下通道使术者能够直接进入对侧岩尖和颈内动脉的C3-C4段，直至鞍背和蝶窦。在此解剖阶段，必须注意避免损伤第VI脑神经的岩骨段、避免岩下窦和岩上窦以及基底丛和海绵窦后部出血。另一方面，经颈静脉结节通道将入路扩展至同侧。然而，由于攻击角度以及乙状窦与颈静脉球连接处位于上前方、舌下神经管位于下方以及岩下窦的存在，进入同侧C3-C4颈内动脉和岩尖受到限制（图g）。
图g：斜坡骨磨除分析的容积再现。绿色区域代表磨除的骨质，红色区域代表骨质残留。通过对侧舌下神经管下通道（黄色箭头）可轻松进入对侧岩尖，而即使通过经颈静脉结节通道（浅紫色箭头），同侧也无法完全暴露。
技术优势
如同经典的前外侧入路，该入路提供了从C6到枕骨大孔的颈椎和颅颈交界区的侧方入路，并能早期控制硬膜外椎动脉和主要静脉结构（乙状窦、颈静脉球、颈内静脉）。然而，福洛里希教授等研究显示的最大优势是将手术通道扩展至中、上斜坡直至蝶窦。在上述病例中，通过单一个手术入路，对一个巨大脊索瘤实现了全切除，该肿瘤显著扩展至上颈椎、对侧和斜坡。将经典的显微外科技术与钥匙孔内镜辅助概念以及“筷子”技术相结合，使用单一手术通道实现了完全切除，而不是联合内镜经鼻入路和前外侧入路。
后记
在神经外科领域内颅底手术是极具复杂的，福教授将显微镜+内镜“双镜联合”更好地运用到这个区域。当肿瘤复杂又巨大，位置棘手刁钻，那神经外科医生能做的就是充分利用现有手术技术、力求最大化保神经和最大程度切除肿瘤，为病人提供更理想的预后。
沪公网安备 31010902002902号
