看激光间质热疗(LITT)如何“消灭”胶质瘤？

　　激光间质热疗(LITT)作为一种微创治疗手段已应用于脑转移、癫痫、坏死以及神经胶质瘤多年。随着热监测和消融精度的提高，特别是磁共振(MR)热成像技术在手术中的应用和两种商用激光系统的应用，激光间质热疗逐渐被更多的神经外科中心所接受。近年来，胶质瘤治疗中出现了一些新的概念，如激光间质热疗后的辅助化疗或放疗、免疫治疗和激光间质热疗联合治疗等。本研究的目的是总结激光间质热疗在治疗脑胶质瘤领域的发展和未来可能的展望。

　　激光间质热疗如何治疗胶质瘤？

　　理论上，胶质瘤可能不是LITT治疗的最佳适应症，因为通常不规则的目标形状和病理的侵袭性特征，即使精确的消融和实时监测是可以实现的。在以下情况下，作为微创选择是合理的:有些病人病情太严重，不能进行开颅手术，有些神经胶质瘤根深蒂固，或者涉及到复杂区域，常规手术的风险高得难以接受，如果患者有复发或放疗效果(RTE)的症状，或者它可以作为一些复发胶质母细胞瘤病例的姑息治疗。

　　一个有趣的可能的适应症可能是利用激光间质热疗后血脑屏障(BBB)的破坏，会使辅助化疗更有效。据报道，激光间质热疗后血脑屏障中断的效果在影像学上可以通过周边造影剂增强显示。最近，Leuthardt等报道，通过检测血清特异性烯醇化酶的水平，激光间质热疗诱导的瘤周血脑屏障破坏在3周左右达到峰值，持续约4-6周。尽管没有直接证据(如病例对照研究)支持激光间质热疗诱导的血脑屏障破坏导致更好的结果，在他们的工作中，Carpentier等人推测，血脑屏障开放而不是激光间质热疗的局部控制提高了复发性胶质细胞瘤患者的生存。

　　LITT已被报道作为一种替代疗法用于难以接近肿瘤的患者，例如，丘脑、胼胝体和岛叶的胶质瘤。在这些商用系统中，可以通过热损伤阈值(TDT)线或时间-温度历史数据来预测消融程度(EOA)。就像传统胶质瘤手术的切除范围一样，Mohammadi等报道EOA与整体预后呈正相关。当EOA增加时，mission等人也报告了类似的结果。Munier等人报道，在初始热剂量不足的情况下，更高功率的二次消融是有用的。然而，EOA越大意味着该技术本身引起的功能损害风险越高，这总是与LITT或任何有创治疗的好处相权衡。Sharma和他的同事在2016年报告说，即使TDT线和皮质-脊髓束之间有很小的重叠，也会导致LITT术后的运动障碍。除EOA外，LITT的剂量也可能与预后有关。一项I期研究使用不断增加的LITT剂量评估了10例患者的NeuroBlate的安全性和有效性，结果显示，2例最高剂量的患者出现了严重的神经功能缺陷，但没有手术相关的死亡率。

　　据报道，LITT可使胶质瘤患者的局灶周围水肿瞬间增加，进而导致进一步的症状和不良事件。pispati等人建议切除消融的胶质瘤是通过减少炎症反应来减少激光间质热疗的相关水肿以减少神经功能缺损发生率的一种选择。Markaka等人建议使用类固醇或贝伐单抗来控制手术后水肿，即使这个治疗期可能会延长。应用LITT治疗立体定向放射手术后的放射性坏死具有重要意义，在脑转移性疾病中起着重要作用。

　　一些进一步的技术创新已被报道用于改进LITT程序，包括3D打印框架系统以提高工作流程的速度和准确性，LITT分期治疗左半球占主导的岛叶病变，以及在有意识的患者中给予LITT以使消融更安全。这一概念与神经胶质瘤中越来越多的传统清醒手术相似。

　　激光间质热疗的未来展望

　　关于导管传输的光纤激光治疗和神经胶质瘤之间的相互作用，我们仍然知之甚少。更好地了解激光对胶质瘤组织和周围大脑的影响，可以改变治疗的时间和强度。如前所述，热的作用可能被用来激发神经胶质瘤的免疫反应或提高化疗的渗透性，甚至增加对辐射的敏感性。神经胶质瘤通常是不规则的，大小非常广泛，可以位于大脑的任何地方。从技术角度来看，值得期待的未来创新包括导管的可能性，其激光能量可以穿透更远的周围组织，在非线性轨迹中引导，实现比现有系统更大的方向性，并可以在放置时主动跟踪尖端。改进的预测算法可以更好地预测消融治疗的有效性，并随后为未来用户优化功率和持续时间设置提供指导。MRI热成像的更快刷新时间和更精细的温度分辨率有助于改善消融，特别是在高度清晰的结构附近。这些创新很可能是行业和个人研究人员共同努力的结果，他们希望能让胶质瘤患者从这项技术中获得更大的好处。

　　总结

　　LITT目前被用于一些局部复发性胶质瘤病变的个性化治疗。只有精心设计的随机试验才能将这种消融治疗提高到一个更高的标准。通过破坏血脑屏障的免疫治疗效果优越的概念已经提出，但仍然缺乏证据。总的来说，LITT对胶质瘤的显著好处可能依赖于免疫治疗和其他系统治疗的进步，从血脑屏障破坏中获益可能对胶质瘤的预后有一般意义。

　　相关参考资料来源：Doi：10.1016/j.canlet.2020.01.024