原发性脑干出血的外科治疗目标——好转术后功能预后

　　原发性脑干出血(PBH)是一种“灾难性”事件，通常意味着预后不良。在东亚人群中，原发性脑干出血占脑出血病例的10%，每年发病率为每10万人中2% ~ 4%。原发性脑干出血似乎主要是高血压。其临床特征通常很早熟，即使出血很小，也会在出血后几分钟或几小时内表现出来，表现出致死性。

　　原发性脑干出血的治疗难点

　　在以往的研究中，我们发现原发性脑干出血(PBH)预后很差，总死亡率为30% ~ 90%。保守治疗原发性脑干出血的有利转归率为 3%~78%。原发性脑干出血常引起严重的意识障碍、乳头异常、呼吸和运动障碍。然而，原发性脑干出血是应该保守治疗还是通过血肿清除术及时治疗仍有争议。

　　虽然有几位研究者主张保守治疗，但也有研究者报道了手术治疗原发性脑干出血患者的疗效。原发性脑干出血的保守治疗主要包括持续静脉降压治疗。随着外科辅助技术的发展，如显微外科和神经成像技术、术中神经生理监测和神经导航等均可能有助于好转原发性脑干出血患者的预后。然而，手术治疗的效果仍有争议，这需要主治医师拥有高超的操作技巧和临床经验。

　　在本研究中，INC旗下国际神经外科顾问团（WANG）专家成员、国际脑干教授巴特朗菲教授描述了5例患者的手术治疗原发性脑干出血案例，巴特朗菲教授通过手术管理以好转术后功能预后，早期启动康复策略。

　　患者病情及手术管理

　　巴特朗菲教授回顾了2017年5月至2018年5月接受外科后送治疗的5例PBH患者的数据。患者特征见表1。

　　手术间隔为4 - 21天(平均8.2天)，因为我们的方案要求对PBH进行的观察时间。4例脑桥和髓质出血患者采用半坐位经枕下外侧或中线及经菱形窝入路手术。中脑出血患者经颞下入路行仰卧侧卧位手术。

　　5例手术均采用术中神经生理学监测运动诱发电位、感觉诱发电位、直接面神经刺激、听觉脑干反应和神经导航。MRI和术中探查均未发现任何病因性病变(如海绵状或动静脉畸形)。采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale, GCS)评定意识水平，手动运动测试(manual motor testing, MMT)评定运动功能。眼动(动眼神经[神经III]、外展神经[神经VI]、面神经[神经VII])采用House-Brackmann (H-B)分级系统进行评估。比较全部5例患者的术前和术后1周的结果。我们还比较了术前改良Rankin评分(mRS)与出院6个月后的评分。

　　原发性脑干出血的外科治疗目标是好转术后功能预后

　　脑干出血手术需要外科医师对于脑干的解剖结构较为了解，确定术中不会损害相邻的结构，造成血肿迅速扩张，严重危及患者的生命。与周围血管源性水肿相结合，这种作用可导致脑干继发性损伤，减慢神经系统恢复的速度。对伴有锥体束压迫、动眼神经核、外展神经核、面神经核、面神经袢、网状形成的病例，脑干血肿清除可好转运动功能、眼球运动、意识障碍。术后早期的这些好转可能允许早期开始康复程序。

　　INC之德国巴特朗菲教授在论文指出：脑干血肿的位置和大小决定了外科医生的手术入路。在选择更佳的手术入路时，需考虑到脑干复杂的神经解剖结构和周围血管系统。术中神经生理监测和神经导航对于维持神经功能是必不可少的。

　　一些先前的研究表明，对于后颅窝病变的患者，半坐位与良好的手术结果相关。尽管有静脉性空气栓塞和张力性脑积水的风险，但使用半坐位而不是俯卧位或侧卧位有几个明显的手术优势。前者无静脉充血，易于小脑重力下降，并可在无血手术野内进行手术，因此较佳。这些优点还包括改进的解剖定位和脑脊液引流，这有利于小脑回缩。在血肿清除过程中，充分的冲洗不有助于清除残余血肿，而且有助于好转解剖暴露。此外，如果不能清除多余的止血材料，会阻碍腔体的正常闭合，阻碍脑干局部回路的重新连接。越来越多的证据表明，半坐位是脑干病变患者有用,将大大降低在脑干损伤健康组织的风险,这些结果表明，大多数脑干病变的手术治疗方法都可以在半坐姿下进行，没有并发症。

　　国际颅底脑干教授巴特朗菲教授

　　INC国际专家、国际颅底脑干教授巴特朗菲教授较为擅长大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处的病变等的肿瘤切除术、神经吻合术以及各种椎管内肿瘤切除术。令国内患者振奋的是，2021年2月底，巴特朗菲教授将再次来华学术交流，现已全国范围内招募神经外科疾病患者，国内患者可拨打400-029-0925咨询INC国际专家咨询病情或由教授在华主刀手术。

　　参考文献：Helmut Bertalanffy. Surgical Treatment for Primary Brainstem Hemorrhage to Improve Postoperative Functional Outcomes. 2018