前床突脑膜瘤手术难度大吗？如何顺利全切肿瘤？

　　前床突脑膜瘤手术难度大吗？前床突脑膜瘤是一种少见的颅内肿瘤，在小脑幕上脑膜瘤中所占的比率＜10％。由于肿瘤常压迫或侵犯视神经、颈内动脉及其分支、海绵窦等结构，致其手术全切除率低，术后并发症多，复发率、进展率高。尽管颅底外科技术有了长足的进步，但前床突脑膜瘤的显微手术治疗仍是神经外科领域的一大难题。前床突脑膜瘤的显微手术治疗仍是现代神经外科的难题之一，近年文献报道其全切除率为３０.４％～９０.７％，复发率为０～２５％，进展率为０～５０％。

 

　　手术入路的选择

 

　　前床突脑膜瘤可通过多种手术入路切除，包括经翼点入路、颅眶颧入路、眶上外侧入路以及新兴的经鼻内镜入路。翼点入路的优点在于：（１）与颅眶颧入路相比，经翼点入路的显露范围基本与之相同，且操作简单、损伤较小，手术时间短、术后；（２）术者能自硬膜外和硬膜下充分处理鞍旁脑膜瘤前组、外侧组的肿瘤供血动脉，可减少术中出血，保持术野清晰；（３）瘤内减压与血管、神经分离交替进行，术者能直视重要血管和神经，减少术中神经、血管的损伤；（４）可双向分离颈内动脉及其分支、穿支，较大水平地保护被肿瘤所包裹、侵犯的动脉，减少因动脉损伤、痉挛所致的偏瘫、死亡等的发生；（５）硬膜下个体化磨除前床突可降低操作过程中视神经损伤、颈内动脉损伤及脑脊液漏的发生概率；（６）可减少对前床突及其周围骨质的磨除，当肿瘤复发、进展时，前床突和视神经管的骨质可作为屏障阻挡肿瘤向眶内、中颅窝底、海绵窦等结构的侵犯。

 

　　颈内动脉及其分支、穿支的保护

 

　　近年来，仅数篇文献报道了前床突脑膜瘤术中肿瘤分离与颈内动脉保护的手术技巧。鲜有文献报道颈内动脉穿支的分离及保护方法。然而，前床突脑膜瘤常压迫、包裹甚至侵犯颈内动脉及其分支、穿支动脉。术中保护细小的穿支动脉尤为困难。大脑中动脉（ＭＣＡ）的穿支主要由发自Ｍ１段的豆纹动脉所构成，供应基底核及部分内囊，损伤后易导致术后偏瘫等并发症。文献报道前床突脑膜瘤术后的偏瘫发生率为２％～７％。

 

　　双向分离法的步骤包括：

 

　　（１）开颅后弧形打开硬膜，分离侧裂，沿蝶骨嵴自硬膜下离断肿瘤基底并行瘤内减压，寻找颈内动脉床突上段近端或通过视神经间接定位颈内动脉床突上段；

 

　　（２）助手适当牵拉肿瘤，显露肿瘤与动脉之间的蛛网膜界面，切除包裹颈内动脉床突上段近端的肿瘤主体，再由近及远沿蛛网膜界面，根据颈内动脉的走行切除包裹ＭＣＡ、大脑前动脉的肿瘤；

 

　　（３）当肿瘤侵犯范围广、质地坚韧、侵犯动脉外膜时，自近端难以完全显露动脉或切除肿瘤，可进一步分离侧裂，寻找ＭＣＡＭ２段，根据ＭＣＡ的走行，由远及近切除包裹ＭＣＡＭ１、Ｍ２段的肿瘤，进而寻找颈内动脉；

 

　　（４）双向分离应交替进行，直至包裹颈内动脉、ＭＣＡ、脉络膜前动脉、后交通动脉的肿瘤完全切除；

 

　　（５）对于细小穿支动脉亦可采用上述方法从肿瘤内分离。双向分离法能在较大水平切除肿瘤的同时，分离、保护动脉及其穿支，但亦存在的缺陷。该方法增加了术中对动脉的操作，延长了手术时间，在程度上增加了术后动脉痉挛发生的风险。如肿瘤广泛侵犯动脉外膜，二者之间缺乏蛛网膜界面，即使采用双向分离法，肿瘤也可能无法全切除。此时，可在动脉外保留薄层肿瘤组织，以免造成穿支动脉的损伤或痉挛，残余肿瘤术后可辅以立体定向放射外科治疗。

 

　　海绵窦内肿瘤的处理

 

　　前床突脑膜瘤可通过疏松的动眼神经门或直接穿透海绵窦侧壁、顶壁而侵犯海绵窦内，海绵窦的受累率达０％～６４％。术中若探查并切除海绵窦内肿瘤，可能导致颈内动脉破裂、脑脊液漏、脑神经麻痹等的发生，亦可能引起Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经的长期性损伤，其发生率高达２６％～３３％。因此，有学者主张仅在肿瘤质地柔软或有可能全切除时才探查海绵窦，如肿瘤质地坚韧或广泛侵犯海绵窦内，当确认以下情况后可停止手术：（１）已全切除海绵窦外的肿瘤并移除肿瘤侵犯的硬膜；（２）视神经已减压；（３）动眼神经已减压。Ｂａｓｓｉｏｕｎｉ等亦认为，对于海绵窦内的肿瘤应予以保留，术后予γ刀、放疗等辅助治疗，仅在海绵窦内肿瘤进展时，才建议再次行手术切除海绵窦内肿瘤。

 

　　对于侵犯海绵窦外侧壁间或上壁的肿瘤，术中应予以全切除；但当肿瘤广泛侵犯海绵窦内时，Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经由于受压迫、缺血、脱髓鞘等继发性改变而更加脆弱，若术中广泛探查海绵窦，可能损伤海绵窦内的神经及其血供，导致术后神经功能的进一步恶化。此外，若切除海绵窦内肿瘤，亦可能增加海绵窦段颈内动脉及其分支损伤的风险。放射外科治疗对残余肿瘤的控制效果良好，其5年无进展生存率可达８７％～９９％，10年无进展生存率达７０％～９０％，且脑神经麻痹的发生率远低于手术治疗。因此，术者应在确定患者的神经功能及生命质量的前提下较大水平地切除肿瘤，对于侵犯海绵窦内的肿瘤不应过度追求全切除；肿瘤未全切除患者可于术后３个月行γ刀治疗。

 

　　综上，对于前床突脑膜瘤，术者需充分考虑肿瘤侵犯海绵窦或动脉、肿瘤的较大径或质地等因素，术前制定个体化的手术方式，术中在确定患者的神经功能和生命质量的前提下较大水平地切除肿瘤，术后予立体定向放射外科治疗以控制残余肿瘤的生长，较大水平降低患者的致残率、肿瘤复发率和进展率，提升患者的远期预后。当然一台无损的脑瘤开颅手术与主刀医生的技术和相关团队及器械的配合密不可分。建议脑肿瘤病人就医时，较主要看重主刀医生的手术技术水平，主刀的专攻领域及同样病例的手术成功例数。另外，对治疗医院的设备有所了解如是否有神经电生理检测、术中磁共振协助完成，是对于一些复杂肿瘤。必要时可选择到中国以外的国际前沿神经外科研究中心手术治疗。患者在就医治疗时，除了关注肿瘤的切除率，更要关注术后病人肢体、颅神经、呼吸和循环功能等并发症情况。