脑室内肿瘤可以内镜微创切除吗？

　　神经内镜系统适应了神经外科发展的需要。20世纪80年代末期以来,在多种神经外科疾病的治疗中,内镜技术的应用范围不断拓宽。最初,颅内神经内镜技术主要适用于非交通性脑积水。但是,随着使用经验的积累和内镜设备的不断完善,目前可以使用内镜技术治疗多种囊性或实质性病变。

　　脑室内肿瘤是内镜手术治疗较为理想的适应证。主要由于病变定位在充满脑脊液的脑室腔内,为手术提供了一个清晰的视野,在此视野中,可以较好的观察脑室内肿瘤。脑室内肿瘤通常会导致脑脊液循环通路的梗阻和脑室扩大,脑室的扩大为引入内镜装置及内镜手术操作提供了足够的空间。但脑室的膨大对于使用内镜技术来说并不是必备的条件。在计算机化的神经导航系统的辅助下,可以高度精确的将內镜插入很小的孔。我们应感谢内镜止血技术的进一步完善,包括双极电凝和适宜的激光设备的进步,使具有丰富血运的肿瘤也能够应用内镜全部切除。

　　生长在脑室系统内肿瘤的治疗,仍然是神经外科医师所面临的较为艰难的挑战。要接近这些肿瘤,必须通过一定距离的正常脑组织。通常可以通过显微外科技术切除胂瘤。内镜技术最大的优点是将对脑组织的分离和牵拉可以减少到最小程度。因为内镜只需从一个简单的骨孔插入即可实施手术,避免了不必要的开颅,操作时通过一个操作鞘保护周围的结构,诸如穹窿、下丘脑和血管。在某种程度上,此技木可与Kely的显微外科立体定向管状入路相媲美。但是内镜的操作鞘与其相比更小(6.5mm比20mm),因此具有更小的侵袭性。随着肿瘤的切除,可以应用内镜实施脑室造瘘术、透明隔切开术或支架植入术,恢复脑脊液循环通路。

　　内镜外科的适应证

　　一定大小的脑室内肿瘤适于行内镜手术治疗。但是,很难确定可有效实施肿瘤切除的病变的大小肿瘤太大,内镜的肿瘤分块切除不能达到手术预想的效果,另外也是一种时间的无效消耗。微侵袭手术的优点则会被长时间的手术消耗殆尽。实性肿瘤的直径不应超过2cm,但囊性肿瘤即使很大,也可以获得有效的治疗。另外还要考虑到肿瘤的质地和血运。质地较软的肿瘤相对于质地较硬的肿瘤来说容易吸除,内镜技术的最为理想的适应证是定位在侧脑室和第三脑室的、直径较小、血运不丰的肿瘤特别是肿瘤导致脑脊液通路梗阻、脑室扩大。脑室的膨大为内镜及其配套设备在脑室内操作留下了相当富余的空间。但是,在计算机导航系统或在超声导向下,即使脑室很窄也可使内镜精确的置入。在Nd-YAG激光和双极电凝的辅助下,即使肿瘤血运极其丰富,诸如海绵状血管瘤,血管网织细胞瘤也可以被切除。伴有脑积水的巨大脑室内肿瘤不适于内镜技术切除,但适于行脑室造瘘和导水管的扩张以恢复脑脊液循环通路。对于在脑室表面可以观察到的脑实质内肿瘤,也可实施肿瘤组织的取样。第2个骨孔操作腔道的使用,可以插入更大的器械并加速肿瘤的切除,这是目前的观点。我们不推荐常规使用两个骨孔,因为这样不利于操作,而且增加了手术创伤。如果术中证实内镜技术切除肿瘤是无效的,我们应毫不犹豫的实施常规的开颅显微外科手术。随着小锁孔入路和内镜辅助的显微外科技术的发展,可以在不过度分离脑组织的情况下,达到有效的微创切除肿瘤,这一点是 Perneczky和他的同事所倡导的,实践证明也是可行的。我们做了些改进,简化了握持内镜操作鞘上的 Leyla牵开器的开关,使之可握持小的牵开器进行显微外科手术。到目前为止,在我们的病例组中,我们应用了具有更大操作空间的内镜系统,则没有必要使用第二个骨孔。

　　就我们目前的经验而言,内镜处理脑室内肿瘤是有效和安全的。所有患者的梗阻性脑积水症状得到减轻。安放的所有支架是牢固的,未观察到移位,完全避免了分流。只有2例患者必须放弃使用内镜技术而采用显微外科技术。除了1例丘脑肿瘤外,所有的胂瘤均进行了病理学诊断。

　　与显微外科技术相比,神经内镜技术可以取得同样的效果,甚至某些方面具有其独特的优势,使得显微外科技术的适用范围相应减少。内镜技术适于完全切除囊性或实性的脑室内肿瘤。内镜手术可避免开颅,对脑组织的牵拉程度达最小。另外一个优点是可以迅速、直接的接近病变。将内镜技术与无框架的神经导航结合,可改善手术入路的精确性。在操作时间上,内镜手术通常要短于类似的显微外科手术。但术者必须注意到内镜手术的潜在并发症,应在术前作好切改用显微外科技术的准备,以应付万一出现并发症或使用内镜技术不能有效切除肿瘤情况的发生。

　　我们认为内镜技术应有选择的应用于脑室内肿瘤的切除。将来内镜技术可能被用于治疗脑室旁或脑实质内病变。结合实时计算机辅助的神经导航和术中超声(影像融合)技术,将会增加手术入路的精确性,有益于对肿瘤切除程度的控制。