直到现在，颅底手术对术者的精确度、耐力、体力和手术天赋仍然具有挑战性。主要是由于其结构复杂，位置深显露不方便，加之重要的神经和血管等，术者要在错综复杂的神经和血管间隙里操作，既要切除掉肿瘤，同时又要保护正常的神经和结构。术者必须高度熟悉正常和变异的颅底三维解剖结构，还得掌握病理状态时的解剖变化，才可以达到满意的手术切除目标。简单来说，就是肿瘤长在哪儿，周边比邻哪些重要结构等，这样术中才能更安全达到。
我们先从一个案例来分享，颅底手术的复杂性。
这是一个32×30×29mm的鞍区肿瘤，向前上方推挤视交叉、向前下方压迫垂体柄、向后方压迫脑干，与动眼神经、滑车神经、三叉神经关系密切，与颈内动脉和基底动脉系统毗邻，解剖关系十分复杂。
为了选择最好的手术入路、计划手术方案，INC福洛里希教授都做了哪些准备？
1、通过高分辨率CT（HRCT）评估颞骨气化程度、面神经管走行、颈内动脉岩骨段位置等；
2、通过薄层增强MRI明确肿瘤与面神经、听神经、滑车神经和动眼神经的解剖关系，了解内耳结构；
3、通过3D-TOF MRI（三维飞行时间磁共振血管成像）和术前脑血管造影（DSA）进一步评估肿瘤与供血血管、邻近血管以及静脉窦的关系；
4、最后通过影像学“三维重建”技术进一步观察病灶与邻近重要结构的三维空间关系，初步模拟手术路径，预估手术风险。
当然以上只是术前的准备。在术中，术者需要以功能保护为核心，精细操作，最终这个肿瘤得到了顺利满意的切除，患者术后恢复良好。点击阅读：【福教授案例】脑瘤开颅还是经鼻内镜？“双镜联合”术后的她简直不要恢复得太好！
每一台顺利的手术要总结成功的经验，让成功可以无限次复制下去；每一台曲折的手术要复盘其中的经验，有助于下次手术更加顺利。
今天我们要分享的是来自INC福洛里希教授等发表的论文《Lariboisiere Hospital pre‑operative surgical checklist to improve safety during transpetrosal approaches/Lariboisière医院用于提高经岩骨入路安全性的术前手术核查表》，颅底手术前如何通过术前检查提高手术的成功率，降低术中每个步骤中遇到特定困难的风险，以经岩骨入路为例。
经岩骨入路在20世纪80-90年代得到发展和推广，用于处理诸如岩斜区脑膜瘤、斜坡脊索瘤和三叉神经鞘瘤等颅底深部病变。经岩骨入路主要是利用骨骼切除来显露深部病变，对手术团队技术要求极高。术前必须仔细评估术前磁共振成像和计算机断层扫描，因为解剖或病理变异很常见，并可能增加与入路相关的并发症风险。
自2012年以来，福洛里希教授所在的团队常规对术前影像进行仔细分析。在逐例分析中，他们识别并收集了每次手术前常规检查的特定骨骼和血管特征，这些特征在术中对应着入路的特定关键步骤，或与执行入路时遇到的技术不便或问题相关，不断总结与优化术前核查项目。术前需要核查的有：岩骨气化程度、岩尖与斜坡之间的角度、岩骨段颈内动脉骨质缺损、膝状神经节骨质缺损、上半规管与中颅窝底的距离、耳蜗与中颅窝底的距离、乙状窦优势性、横窦-乙状窦结合部至外层皮质的深度、颈静脉球高度（高或低）、Labbé静脉位置、岩上静脉复合体特征。
PART.1
Labbé静脉或横窦-乙状窦结合部损伤问题
通常，存在不规则的颅骨内板会增加开颅过程中损伤脑组织或静脉的风险，例如脑膜瘤病或老年患者。对于经岩前入路，采用标准的颞下开颅。对于经岩后和联合经岩骨入路，在横窦-乙状窦结合部上方行L形开颅或颅骨切除术。显露乙状窦后硬脑膜和横窦（枕下开颅）允许将横窦-乙状窦结合部和乙状窦向后下方移位。横窦-乙状窦结合部的确切位置总是在术前检查并在术中神经导航确认，以避免开颅过程中的损伤风险。
对于任何经岩骨入路，都要在轴位和矢状位增强MRI上检查Labbé静脉和其他颞叶静脉的位置。特别是，根据我们的经验，沿着颞叶的较长且较低的水平走行，会增加开颅过程中损伤其的风险（图1）。
图1.左侧Labbé静脉的两种不同走行模式的矢状位T1增强MRI。从外侧裂到横窦-乙状窦交界处的曲折走行（A–C），以及沿岩骨的较长且低位的水平走行（D–F）。
对于经岩后和联合岩骨切除术，我们还在轴位MRI上查看横窦-乙状窦结合部在骨质内的深度，来决定单一骨瓣，还是双骨瓣。对于乙状窦后开颅，需检查乳突导静脉的方向和大小，以预测并容易控制潜在的出血源。最后，需排除是否存在气化的颧弓，因为它是一个潜在的脑脊液漏来源。
PART.2
与乳突切除术相关的问题
与乳突切除术相关的主要问题是乙状窦损伤、颈静脉球损伤、半规管损伤、面神经损伤。
岩骨气化程度以及乙状窦、颈静脉球、半规管和面神经周围骨骼的厚度，主要影响外科医生在入路过程中的信心和速度（图3）。在乳突气化良好的情况下，区分松质骨和皮质骨更简单。虽然区域解剖知识是基础，但神经导航系统是降低损伤半规管、耳蜗和面神经风险的重要工具，尤其是在岩骨气化不良的情况下。同样，即使在气化不良的岩骨中通常恒定的鼓窦入口的存在，也必须在开始磨骨前在CT扫描上予以确认。
图3.岩骨气化程度。轴位CT扫描显示两个病例，分别为高度气化（A–C）和低度气化（D–F）的岩骨。在所有病例中，鼓窦入口的存在都是一个恒定结构（红色箭头）。
损伤颈静脉球是乳突切除术中可能发生的潜在灾难性事件。例如，高位颈静脉球可能非常接近后半规管和内听道（图4）。在开始乳突切除术之前，通过冠状位MRI和CT扫描了解高位颈静脉球的存在，不仅让外科医生知晓损伤其的巨大风险，而且主要表明迷路下通道有限，在这些情况下经岩后入路可能不是最佳选择。
图4.颈静脉球高度的变异。第一例显示颈静脉球（黑色箭头）与内听道（红色箭头）之间的正常距离（A,B），颈静脉球（黑色箭头）与后半规管（C）之间有足够的空间以暴露迷路下硬脑膜；相反，第二例呈现了一个高位颈静脉球（E–H）。
了解乙状窦的优势性以及横窦-乙状窦结合部在骨质中的深度在这一步也至关重要。作为磨骨过程中损伤后控制出血或长时间静脉窦移位的后果，高度优势的乙状窦术后血栓形成可能是一种潜在的灾难性并发症。在优势乙状窦上方磨骨时需要特别小心，在这些情况下，后移位的范围需要受到限制。此外，表浅的横窦-乙状窦结合部是进行美观性乳突切除术的禁忌症，因为存在用骨凿损伤的风险。
面神经走行的变异罕见，但需要在MRI和CT扫描上核实：垂直段（在面神经管内）的后襻，外半规管和面神经之间的距离增加（更靠后的位置），双面神经。
PART.3
与中颅窝底硬脑膜剥离相关的问题
在开始剥离硬脑膜之前，必须在轴位和冠状位CT扫描上检查中颅窝底。首先，确认中颅窝底是否存在普遍的突起或凹陷。忽略岩骨段颈内动脉或膝状神经节上方的骨质缺损很容易演变成有神经功能影响的手术问题。忽视岩骨段颈内动脉上方的骨质缺损可能导致在Kawase菱形窝显露和岩尖磨骨过程中发生难以控制的大出血（图5A-C）。在这些情况下，将V3稍向前方移位有助于识别岩骨段颈内动脉有骨质缺损的部分。同样，当膝状神经节未被骨质覆盖时，在剥离硬脑膜过程中存在术后面神经麻痹的风险，在膝状神经节撕脱的情况下可能导致完全性功能障碍（图5D-F）。罕见情况下，棘孔和卵圆孔融合在一起，增加了在脑膜中动脉电凝和切断过程中损伤V3的风险。
图5.中颅窝骨质缺损。CT显示左侧岩骨段颈内动脉（）存在术前骨质缺损（A,B），该患者术中证实了岩骨段颈内动脉上方无骨质覆盖（C）。CT揭示右侧中颅窝底在膝状神经节上方存在骨质缺损（红色箭头），而相应的左侧（黑色箭头）无骨质缺损（D,E）。术中图像证实膝状神经节（黑色箭头）上方无骨质覆盖（F）。
PART.4
与Kawase菱形区磨骨相关的问题
经岩前磨骨的主要问题是损伤耳蜗、岩骨段颈内动脉、上半规管和膝状神经节的风险。
首先要检查的是岩尖的气化程度。与乳突切除术类似，广泛的气化使操作更简单、快速。岩尖气化不良增加了损伤耳蜗和上半规管的风险。在轴位和冠状位CT扫描上检查耳蜗皮质骨周围是否存在气房。形状特殊或与耳蜗有特定位置关系的气房，可以引导外科医生在接近耳蜗皮质骨时停止磨骨。此外，皮质骨和松质骨的厚度在不同病例中差异很大。
其他问题可能源于岩骨/斜坡构型的变异。Kawase窝的形状可从“菱形”变为“三角形”；这有时限制了经岩前通道获得的手术空间量。在轴位CT扫描上，我们使用先前描述的标志测量岩斜坡角。较小的钝角使斜坡凹陷更深（图7A，B），从而使操作更困难，但在联合岩骨切除术中这个问题可以忽略，因为后者也提供了从后向前的通道。
图7.岩斜角与上半规管突起的变异。轴位CT扫描呈现两种不同的岩斜交界。岩骨与斜坡之间的夹角可在较小（123°，A）到较大钝角（142°，B）之间广泛变化。
我们总是在冠状位CT扫描上检查耳蜗第一转与耳蜗周围皮质骨及中颅窝底之间的距离（图8）。当距离约为2-3毫米时，磨除菱形窝的空间减少，因此，为推动磨除范围而增加损伤耳蜗的风险。在这些情况下，膝状神经节也面临更高风险，因为它位于耳蜗上方，特别是当其上方存在骨质缺损时。在这些情况下，有必要增加操作空间。当距离约为4-8毫米时，无需为增加进入后颅窝的视角而将磨骨位置逼近耳蜗周围的皮质骨，从而降低了损伤它的风险。
图8.中颅窝底与耳蜗深度之间的关系。CT显示耳蜗到中颅窝底表面距离的变化。三个不同的病例的距离分别为2.1毫米（A）、4.8毫米（B）和8毫米（C）。
我们检查的最后一个特征是在CT扫描上上半规管与中颅窝底之间的距离。损伤上半规管可能损害患者的听力。在管道的皮质表面与中颅窝底之间有更多的骨质可供磨除，可以扩大内耳道后区空间，增加对面神经和下组颅神经的显露，并总体上增加手术自由度及操作范围。
PART.5
与静脉变异相关的问题
如前所述，乙状窦和横窦-乙状窦结合部的解剖变异可能增加手术不同步骤（如开颅、乳突切除术和中颅窝硬脑膜剥离）中并发症的风险。同样，总是在轴位和矢状位MRI上检查岩上静脉复合体在横窦内的进入点。在经岩后或联合经岩骨入路中进行后部小脑幕切开时，需要考虑其向前进入横窦-乙状窦结合部的情况，以避免静脉出血。
此外，岩上窦和岩下窦有时因肿瘤存在而闭塞，从而减少了术中出血。需要在术前确认岩上窦和岩下窦是否通畅。虽然岩上窦出血容易用双极电凝、动脉瘤夹或缝扎控制，但岩下窦出血可能难以止住，因为它位于岩斜交界深处，并且直接引流来自颈静脉球的静脉血。
PART.6
与关颅相关的问题
手术结束时，虽然注意力通常只集中在硬脑膜和鼓窦入口的封闭上，但意识到岩骨外侧可能存在气房也很重要，这些气房可能被忽视并仍会导致术后脑脊液漏。
PART.7
总结
想要成功进行一台颅底手术，不仅要了解复杂的颅底解剖，也需要精通开颅和内镜技术，并且能够根据不同的患者优化手术入路。如何让“让大脑意识不到曾被手术”，这是神经外科的至高追求。
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