第四脑室肿瘤怎么治疗？第四脑室肿瘤安全全切患者案例分享

　　第四脑室肿瘤由于其复杂的解剖结构，且许多重要的血管神经、呼吸循环等重要的生命体征中枢多分布于此，因而手术风险大、操作难度大、术后并发症较多。第四脑室肿瘤想要全切争取更好的预后，就需要寻找艺术高超的主刀医生进行安全全切手术。

　　4年松果体及四脑室肿瘤病史，INC德国巴特朗菲教授手术完整切除

　　病史摘要：40多岁秦女士，头晕、双眼复视，被发现有“松果体及四脑室占位”，4年间辗转治疗，症状仍无缓解，出现肢体无力等。经历了数次伽马刀及立体定向放射外科治疗，症状反而加重，又出现了走路不稳、视力下降、脑积水等其他更多症状。行“松果体区肿瘤切除术”，但只有小部分肿瘤得到切除，术后症状未见明显好转，并逐渐恶化加重。手术入路：使用小脑幕上、幕下联合入路来到达肿瘤区域实现全切除

　　术前（红色）：在松果体区域显示出对比度增强的团块，并向下延伸到第四脑室。脑干出现水肿。术后（蓝色）：肿瘤被完整切除，无严重神经功能损伤（术后影像为术中磁共振检查时的瘤腔填充物）术后情况：术后第2天即拔除气管，自主呼吸正常，身体体征正常，迁出ICU，复视好转。术后5天在专业陪同下床康复锻炼，头晕明显改善，肌力好转。术后18天顺利出院，无新发神经功能缺损。

　　MRI影像对于四脑室肿瘤的切除极具指导意义，⽮状位可以了解肿瘤多出的⾼度，以及要达到颅内部分所需要的⾓度。肿瘤离导⽔管越近，体位就要向前旋转到⼀定程度。在⽔平位上主要看四脑室被肿瘤压迫的程度，肿瘤周边有没有脑脊液液平，如果有的话，是在哪个⽅向。另外⼀个要点是肿瘤的来源和与周边组织粘连的情况。有时候能够发现肿瘤的起源，但⼤多数时候不能判断肿瘤有⽆浸润⼩脑组织或者脑⼲。尤其当脑⼲受到浸润时，全切是不可能的，⼀味强求全切只会造成更多的神经功能损伤。对于这种情况，我们只求获得更多的病理标本，同时减少肿瘤的压迫，对于⼀些⾎供⼗分丰富的肿瘤，如⾎管母细胞瘤，我们倾向于术前⾏DSA或者CTA检查，了解供⾎动脉的来源。

　　使⽤以下两种后颅窝正中⼊路：

　　①幕下⼩脑上⼊路；②经髓帆、四脑室和枕⼤孔区后正中⼊路。

　　它们的共同点是：坐位。较之于俯卧位，坐位优势在于利⽤重⼒作⽤促进⾎液和脑脊液的引流并减轻静脉⾎流瘀滞，还能为特定病灶提供⼀个俯视的解剖视⾓。缺点包括空⽓栓塞、颈髓损伤和低⾎压风险。风险-效益决策必须基于病⼈的年龄、⼀般情况及其他疾病，尤其是有⼼脏疾病的⽼年病⼈不太可能承受坐姿。罹患⼼脏隔膜缺损的病⼈，如卵圆孔未闭，由于⾎流通过此缺损使空⽓栓塞有更⾼风险，应考虑其他⼊路。此外，对有严重颈椎疾病的病⼈需要格外⼩⼼，以避免脊髓压迫损伤，⿇醉风险和采取坐位的特殊参数在我们往期半坐位手术中已详细描述。

　　和其他常规体位相⽐，坐位⼿术过程中更需要神经外科医师和⿇醉师之间的紧密合作。假如⿇醉师探测到任何空⽓栓塞迹象，应迅速通知神经外科医师，神经外科医师会快速做出反应并采取恰当的应对措施。坐位⼿术很早前就在许多医疗机构已经常规采⽤，但是出于对并发症的担忧，逐渐不再流⾏。经验告诉我们采⽤坐位⼿术是常规、安全、有效的，相⽐其他可⽤的⼊路，我们确实在坐位⼿术过程中获益。我们仅仅需要采取简单并实⽤的预防措施以及必要的术前检查。为此，需要⼀个熟练的专职⼩组采⽤特定的预防，措施以尽量避免可能的并发症。