意外发现的无症状脑动静脉畸形，是治还是等？

　　24岁的小雨骑电动车摔倒，磕到了头部，保险起见，在处理好外伤之后就去做了进一步的检查，结果意外发现了“隐患”——在她的左脑有个低级别的动静脉畸形。没有任何症状的她难以置信：“我平时连头痛都没有，怎么脑血管就有问题了?”

　　面对这种沉默的脑血管异常，是治还是等?

　　大脑里的“短路”电路：脑动静脉畸形

　　什么是脑动静脉畸形(AVM)?简单来说就是我们的脑子里有动脉和静脉，好比城市里的道路，正常情况下，二者之间的“乘客”也就是血液，是通过毛细血管网进行“换乘”。

　　而脑动静脉畸形患者的毛细血管网可能由于先天性原因没有形成，动脉血就像失控的高压水枪一样冲进静脉，静脉因压力增大而扩张，动脉因供血增多而变粗，又有侧支血管的形成和扩大，逐渐形成迂曲缠绕、粗细不等的畸形血管团。

　　这些畸形血管比起正常血管要薄弱得多，就容易发生破裂出血。这种先天性疾病虽罕见，但一旦“引爆”，可能导致脑出血、癫痫甚至瘫痪。

　　沉默≠安全：无症状AVM的潜在威胁

　　多数患者早期毫无症状，直到体检或突发头痛、癫痫才被发现。也有的无症状的AVM可能永远不会引起问题，但无症状≠安全，因此发现它们后的管理和治疗决策需要仔细考虑患者的具体情况和出血风险。

　　出血风险：关键数据透视

　　总体年出血率：一篇包括9项研究3923例患者的meta分析共随访18.423人年，总结了脑AVM的自然病程，报告其总体年出血率为3%。

　　精准meta分析：一篇使用个体患者数据水平的meta分析纳入了4项研究，共2525例患者、随访6000余人年，结果显示颅内出血的总体年发生率为2.3%(95%CI 2.0%-2.7%);

　　ARUBA试验观察组：在ARUBA试验的观察组中，脑内出血(intracerebral hemorrhage, ICH)的年发生率约为2%。

　　影响出血率的危险因素

　　1. 既往出血史：未经治疗的脑AVM病例中，出血为首发症状是再出血的预测指标。

　　破裂AVM的年出血率为4.5%

　　(95%CI 3.7%-5.5%)

　　未破裂AVM的年出血率为2.2%

　　(95%CI 1.7%-2.7%)

　　2. 年龄增长：每增加10岁风险↑30% (HR 1.34.95%CI 1.17-1.53)

　　3. AVM的解剖和血管特征也可能是再出血的危险因素，在一项系统评价中包括：

　　深静脉引流，风险翻倍↑

　　(HR 2.4.95%CI 1.1-3.8)

　　脑深部位置，风险翻倍↑

　　(HR 2.4.95%CI 1.4-3.4)

　　合并动脉瘤，风险显著↑

　　(HR 1.8.95%CI 1.6-2.0)

　　妊娠状态，未证实风险增加

　　(OR 0.71.95%CI 0.61-0.82)

　　注：研究明确显示，病灶大小与出血风险无统计学关联。

　　无症状脑动脉畸形应对策略

　　对于未破裂的脑动静脉畸形，治疗的主要目标是预防首次出血。然而，治疗本身也存在风险，包括手术并发症和治疗后的神经功能损害。高风险患者需要干预治疗以预防未来并发症，而低风险患者则可以选择观察和定期检查。

　　关键决策工具Spetzler-Martin分级系统

　　面对无症状AVM，神经外科医生的决策如同在刀尖上跳舞——需要在自然风险与治疗风险间找到最佳平衡点。这时，国际通用的Spetzler-Martin(SM)分级系统成为关键决策工具。

　　该分级系统将AVM的大小、部位和引流静脉等作为主要因素，分别评为0～3分，再综合分为5个等级，随着级别越高，致残率和死亡率也越高。

　　2012年美国一项研究建议在Spetzler-Martin分级的基础上，把患者年龄、是否有过出血、畸形血管团的边界是否弥散这三项指标加入到分级当中，提出了Lawton-Young分级，作为Spetzler-Martin分级的补充，进行联合应用。

　　制定治疗bAVM的策略是一个复杂的过程。每个患者、每个bAVM都是独特的。在条件允许时先进的影像技术，能提供更精细的个体化信息;对于高风险、深部、功能区的bAVM，单一治疗方式可能力不从心，需要结合手术、介入栓塞、伽玛刀的多种方式联合治疗。

　　脑动静脉畸形的有效治疗方式

　　显微手术：通过切除畸形血管来防止出血。在脑动静脉畸形的治疗选择中，显微外科切除的主要优势包括完全闭塞病灶的成功率很高、立即消除出血风险、控制癫痫发作以及疗效长期性。同时，由经验丰富并且超高水平的医生操作，也会大大降低病变复发的概率。

　　血管栓塞：通过导管将物质注入畸形血管，以减少血流并促使血管闭合。血管内介入常作为显微手术的辅助治疗方法，因为这部分人群常发生出血，需要手术切除的同时清除血肿。

　　脑动静脉畸形的手术风险

　　包括但不限于手术中的操作失误会造成神经功能损伤，可能导致语言或视觉障碍;同时会伴有出血风险。因为人脑的精密程度极高，所以神经外科手术又需要经验及其丰富的神经外科专家来操作。术后并发症也可能包括：持续的头痛或神经痛;操作区域出血或肿胀;长期的神经功能障碍。

　　此时，找到一位经验丰富并且有强理论支撑的医生进行手术治疗是有效避免手术风险以及术后并发症的绝对保障。

　　INC 国际脑血管专家 Michael T. Lawton教授

　　INC国际 Michael T. Lawton 教授作为巴罗神经学研究所主席兼首席执行官，深耕于脑动静脉畸形的形成、遗传学特征和破裂的治疗，以及脑部血管瘤的血液动力学、破裂、数字建模等领域。他的临床研究包括血管瘤、动静脉畸形、颅内搭桥的微创治疗方法，以及微创治疗临床数据。

　　他发表了450多篇神经外科专业文章，撰写3部个人著作(动脉瘤手术治疗著作《七种脑动静脉畸形：切除原理和技巧》、《七种动脉瘤：夹闭术的原理和技巧》、《七种搭桥术：血运重建的原则和技术》)，是70多本医学专业书籍的部分章节作者，获得近20项国际医学奖项，是600多个专业讲座及世界40多个神经外科机构的特邀教授。

　　神经外科经验：

• 脑动静脉畸形：900例
• 脑动脉瘤：4400余例
• 海绵状血管畸形：1000余例

　　参考文献：

　　1.Most Promising Approaches to Improve Brain AVM Management: ARISE I Consensus Recommendations.

　　2.Brain arteriovenous malformations: A review of natural history, pathobiology, and interventions.