16岁少女看电视突发「剧烈头痛」 ，检查揪出“元凶”竟是脑动静脉畸形！

　　16岁的小美正悠闲地看着电视，突然，一阵前所未有的剧烈头痛向她袭来，仿佛脑袋要炸开!这可不是普通的头痛，这是大脑深处的畸形血管团在作祟。

　　小美 16岁 颞叶内侧动静脉畸形

　　“一生中最痛的头痛”来得毫无征兆

　　16岁的小美像往常一样在家看电视，突然间，一种她从未经历过的、剧烈到难以形容的头痛毫无预兆地爆发了!她形容这是“一生中最痛的头痛”。

　　更糟的是，她还感到恶心反胃，视野模糊不清。家人吓坏了，赶紧把她送到医院，检查发现她左眼视力明显下降。

　　遂即紧急做了头部CT扫描，结果显示：右侧大脑外侧裂区域有急性出血! 这解释了剧烈的头痛。

　　但这出血的原因是什么?MRI和脑血管造影检查揭示了真相——小美的大脑颞叶内侧和视神经通路附近，藏着一个复杂的动静脉畸形(AVM)。

　　这个AVM由一支叫“右侧脉络膜前动脉”的重要血管供血(医学分级为Spetzler-Martin II级，Lawton-Young I级，属于相对适合手术的类型)。

• Spetzler-Martin 分级：I到II级的病人被强烈建议实施手术治疗，Ⅲ级的病人推荐使用血管内栓塞术后紧随显微外科手术的方案。而IV或V级的病人行外科切除术的并发症和死亡率显著升高，因此，不建议I或V级的病人行外科手术治疗。
• Lawton-Young 分级：其中 1~3 级是低危组、4~6 级是中危组、7~10级是高危组。

　　术前：经右侧颈内动脉(ICA)注射造影的脑血管正位(上图)与侧位(下图)诊断性血管造影片，显示颞叶内侧及视束存在由右侧脉络膜前动脉(AChA)供血的动静脉畸形(AVM)。

　　微创堵不住，只能在“雷区”中分离畸形血管

　　医生首先考虑用微创的“栓塞”方法，通过导管注入材料堵住畸形的血管。

　　但遗憾的是，这个AVM的结构让栓塞变得不可能。经过充分沟通，小美和家人勇敢地选择了开颅手术，决心彻底拆除这颗“炸弹”。

　　手术极具挑战性!AVM位置深在，紧挨着重要的视神经和大脑功能区，手术不慎可能造成视力和神经功能的永久性损伤。

　　神经外科医生采用了右侧眶颧-翼点入路开颅(一种可以更好显露深部区域的手术方式)，小心翼翼地从大脑外侧裂进入，就像拆弹专家在错综复杂的线路中找到关键引线一样：

• 精准追踪到给AVM供血的“主犯”——脉络膜前动脉。
• 顺藤摸瓜，找到了它发出的两条细小分支在滋养AVM。
• 还意外发现一条 “狡猾的隐藏供血动脉”，它竟然从大脑前动脉发出，绕了个大圈穿过视神经才进入AVM。

　　医生用精细的电凝技术，像剪断炸弹引线一样，逐一离断了这些供血的“罪恶之源”。最后，再将引流血液的静脉从紧密包裹的视神经上小心翼翼地分离出来。至此，整个AVM被完整切除!

术后：同角度血管造影片，证实AVM被完全切除，无残留畸形团及动静脉分流现象。

　　十年追踪：视力小遗憾，生活大圆满

　　手术后复查血管造影，确认“炸弹”被彻底清除!不过，小美的左眼视力在术后初期变得更模糊了(手术区域靠近视神经，难免有些影响)。

　　不过好在，6个月后，她的视力逐渐恢复到了手术前的水平。

　　更令人欣慰的是，在此后十年里的长期随访显示：尽管小美左眼视野上方有一个稳定的小暗点(部分视野缺损)，但对日常生活影响不大。此外，她的神经系统功能完全恢复! 也早已回归了正常的学习和生活。

　　INC国际Lawton教授解析颞叶内侧面AVM的切除策略

　　与其他脑动静脉畸形类似，最常见首发症状为颅内出血，典型表现为头痛、视力下降及视野缺损三联征，起病急骤且症状严重。

　　像小美这样病灶位置在大脑颞叶内侧和视神经通路附近的比较罕见，这些AVM通常与视神经束、视交叉或神经密切相关，并可能导致视力丧失。而手术治疗通常是唯一可用的治疗选择。

　　术后，视觉功能最初可能会出现一些波动，但通常会随着时间的推移而改善。由于手术效果良好，大多数患者的视觉功能得到改善，通常建议有手术指征的患者进行手术切除。

　　手术切除策略

　　此类型AVM可能会部分侵入视神经或视交叉实质，此时需权衡病变切除价值与视功能进一步损伤风险：

• 若畸形团可明确从神经组织分离则值得尝试;
• 若供血动脉在神经内走行不清则可能因过度分离致损。
• 若决定继续分离，操作原则类同脑干AVM切除。

　　手术可分7步进行：

1. 翼点开颅(视情况联合眶切开术显露额底区);
2. 经脑沟行额底蛛网膜下腔分离(视情况联合前床突切除);
3. 识别引流静脉;
4. 定位ICA及大脑前动脉(ACA)浅表供血支;
5. 离断后外侧供血系统(额眶动脉、ICA、PCoA、AChA)及前内侧供血系统(对侧A1段);
6. 沿病灶环形分离并自视神经表面抬起;
7. 切断后内侧最终附着点及伴行供血支(A1段ACA穿支)后移除病灶。

　　INC国际脑血管专家Michael T. Lawton教授

　　INC国际 Michael T. Lawton 教授作为巴罗神经学研究所主席兼首席执行官，深耕于脑动静脉畸形的形成、遗传学特征和破裂的治疗，以及脑部血管瘤的血液动力学、破裂、数字建模等领域。他的临床研究包括血管瘤、动静脉畸形、颅内搭桥的微创治疗方法，以及微创治疗临床数据。

　　他发表了450多篇神经外科专业文章，撰写3部个人著作(动脉瘤手术治疗著作《七种脑动静脉畸形：切除原理和技巧》、《七种动脉瘤：夹闭术的原理和技巧》、《七种搭桥术：血运重建的原则和技术》)，是70多本医学专业书籍的部分章节作者，获得近20项国际医学奖项，是600多个专业讲座及世界40多个神经外科机构的特邀教授。

　　神经外科经验：

• 脑动静脉畸形：900例
• 脑动脉瘤：4400余例
• 海绵状血管畸形：1000余例