为了阐明放射外科治疗失败的原因,我们检查了36位患者(在一开始治疗失败后接受再次放疗以闭塞AM),并与72名一次治疗就治愈的患者进行了比较。用图像融合技术,将次治疗的放疗计划与再次治疗时的CT图像相比较。2个患者被排除在外,因为病变在CT上太小以至于难以分辦。在34名初次放疗失败的患者中,9名患者(26%)在一开始治疗时存在部分靶向错误。
与治愈组患者相比,接受再次治疗的患者 Spetzler- Martin分级更高,AVM的体积更大,治疗的剂量更小,并且具有统计学意义。统计学分析同时证实:周边照射剂量低于15Gy的患者治疗失败的概率更高。此外,患者的AVM体积超过10ml时,治疗失败的可能性更大。
其他放射外科治疗小组也发表了一些研究,旨在判定哪些因素能预示治疗成功或失败。 Pollock等发现以下因素预示着治疗成功:更小的AVM体积,更少的引流静脉,年龄更小以及病灶更为表浅。该小组还回顾了45名接受再次放射外科治疗的患者,他们初次的治疗没能闭塞AVM。在这项研究中,放射外科治疗失败的原因分析如下:在5例患者(11%)中,由于不完全的血管造影(4条血管只看见了2条)或是不足够的血管造影技术(没能行超选择性造影),致使整个AVM没有被看见。在2例患者(7%)中,以前的栓塞出现再通。在4例患者(9%中,之前压迫血管的血肿吸收后出现AVM的增大。在21例患者(46%)中,单独的二维的血管造影并不能反映出AM病变的真实三维外型。在剩下的患者中,导致失败的原因尚不清楚。作者相信这些患者的AVM具有某种“放射抵抗性”;也就是说即使计划恰当和放疗剂量充足,这些也不能被闭塞。在该组的早期研究中,靶点外周的剂量(Dmn)被认为是较能预示成功与否的因素。该研究显示无论是病变体积还是较大照射剂量都不能预示治疗的结果。“难以判定整个AVM病变”被认为是成功闭塞AVM较大的限制因素。
Touboul和同事分析了100例连续进行放射外科治疗VM的患者,其5年的实际闭塞率为62.5%+7%。他们的统计学分析证实周边剂量很重要,是预示治疗成功的较有意义的因素,这也回应了 Pittsburg关于周围剂量和靶点体积不是重要评估因素的论点。
Stockholm小组也发表文章,目的是判定哪些因素能预AVM放疗闭塞结果。对1970-1990年间1319名AVM患者中的945例(接受y刀治疗)患者分析后,他们再次证实周围放射剂量是较重要的预示因索。较小剂量越高(较高到25Gy),闭塞率越高。其中的268例患者照射的较低剂量为25Gy,闭塞率为8%。在他们的分析中,平均剂量更高和AVM体积更小同样也预示着治疗的成功。据发现,更高的平均剂量能缩短AVM闭塞的间期。他们提出:AVM体积和周围剂量的立方根即K指数,可作为一个好的联合因素,用以评估治疗的成功;较理想的K指数是27。随着K指数逐渐向上增加至27,闭塞的效率也逐渐增高,超过27后,闭塞率没有明显的增加。
Yamamoto和同事回顾组长期随访的结果,对象是40例日本AVM患者,他们在3个不同的国家(阿根廷,瑞典和美国)接收了y刀治疗。这组患者平均病变体积有3.7ml。在26例患者(65%)中,放疗1~5年后的血管造影证实病变闭塞。在13例患者(32.5%)中,治疗后3~7年的随访造影显示治疗失败。在他们的回顾性研究中发现,在一次治疗时13名患者中有6名患者(46%)的病变只被部分照射,从而导致随后治疗的失败。
靶向错误导致放疗失败的重要性值得讨论。在 Pittsburgh的研究中,67%的治疗失败归因于靶向错误,原因:包括不充足的图像资料,或是血肿导致AVM病变不清。 Yamamoto认为靶向错误在治疗失败中占46%。 Gallina等的研究也将17例放疗失败的AVM患者中的10例(59%)归因为不正确的靶向。在作者经验中,靶向错误是导致治疗失败的次要因素,仅占26%。这显示出应用三维数据(比如增强CT)的重要性,而不是单独使用血管造影。
总之,周围剂量是较重要的预示治疗成功的因素,它确保设计的治疗等剂量线完全包裹病变。病变的体积, Metzler- Martin分级也是评估因素,但是重要性稍差于Dmin。AVM的位置以及患者年龄的重要性尚不清楚。我们的经验是:当周围剂量低于15Gy,病变体积超过10ml时,AVM的闭塞率会降低。
相关参考资料来源：YOUMANS NEUROLOGICAL SURGERY
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