神经内镜下经鼻蝶手术的历史与演变

　　经鼻蝶手术入路发展至今已有100多年的历史。通过手术技术及器械的改进，神经内镜下经鼻蝶入路已成为目前神经外科重要的手术方式。

　　20年来，随着医学科技及相关学科技术的发展，经鼻经蝶神经内镜手术以戏剧般的速度发展，并达到了一个新水平。与传统的经鼻蝶手术比较，神经内镜经鼻蝶手术是一个概念性的革新，它有许多无可比拟的优点，如更接近手术目标，避免对脑组织的牵拉和损伤，减少术后疼痛，，并发症少等。95％的鞍区病变都可以通过常规的经蝶内镜入路手术切除。近年来，内镜手术的适应证已经扩大到了整个颅底中线区的病变，即前到额窦，后达齿状突区域，以前认为通过内镜手术不可能切除这个区域的肿瘤和其他病变，现在都有可能通过扩大的内镜经鼻入路得到切除。同时，颅底重建技术的发展，使得脑脊液漏这个一直困扰着神经外科医生的难题得到了合适的解决。

　　神经内镜经鼻蝶手术的历史

　　尽管通过鼻内途径完全通过内镜可视化去除垂体肿瘤已经是一个相对较新的发展，但是较初在1909年由Hirsch报道了鼻内通路本身的使用，Hirsch在维也纳通过鼻内入路接近蝶鞍进行了他的一开始垂体手术。使用肉眼可视化的多阶段鼻腔鼻窦手术。尽管他的一开始鼻内经蝶窦手术已报告成功，但Hirsch随后转为跨房间粘膜下层入路，可能是由于害怕通过鼻腔和颅腔之间的这种广泛交流进行手术感染。Griffith和Veerapen在1987年重新审视了鼻内入路，21994年，库克和琼斯报告在采用鼻内途径进行显微垂体手术时缺乏鼻腔鼻窦和牙齿并发症。3但神经内镜在四十年前一次在欧洲使用鼻腔鼻窦内镜检查，较大地促进了传统的经鼻 - 经 - 中 - 间隔方法对直接鼻内途径的较显着进展。在耳鼻喉科领域，美国内镜鼻窦手术的引入激发了外科技术的发展，使得内镜鼻窦手术迅速取代了许多形式的传统鼻窦手术，鼻内镜病理生理学概念发生了根本变化，并通过内镜辅助治疗勘探。而不是像传统的鼻窦手术那样剥离感染的鼻窦粘膜，内镜鼻窦手术旨在通过鼻内途径消除窦口阻塞性病理解剖，恢复生理性粘液引流，并成为功能性内镜鼻窦手术（FESS）。鼻内镜检查的成功进展随后增强了对内镜检查在经蝶窦手术中的应用的兴趣。

　　神经内镜经鼻蝶手术开始于鞍区病变的简单活检期间的指导，然后进化以协助在蝶窦牵开器插入期间或垂体腺瘤的微观移除期间的可视化，并且较终出现纯形式的内镜鼻内垂体肿瘤手术。鼻内镜检查的成功进展随后增强了对内镜检查在经蝶窦手术中的应用的兴趣。

　　神经内镜经鼻蝶手术的历史

　　在1800年代末和1900年代初对颅脑垂体进行经颅入路的初步尝试导致死亡率普遍被认为高得令人望而却步。Schloffer建议使用蝶窦途径作为一种顺利，替代蝶鞍的方法。他报告了1906年通过经蝶窦入路一次成功切除垂体瘤。从1910年到1925年，Cushing结合以前的作者提出的许多建议，完善了经蝶窦入路的治疗方法，并将其用于231例垂体瘤的手术，死亡率为5.6％。但是，随着他在经颅手术方面的知识不断提高，库欣将他的死亡率降低到4.5％。通过经颅入路，他能够验证鞍上肿瘤并实现更好的光学装置减压，从而导致更好的视力恢复和更低的复发率。结果，他和当时的大多数其他神经外科医生放弃了经鼻，转而采用经颅入路。

　　诺曼·多特（Norman Dott）是一位访问学者，他于1923年在库欣（Cushing）学习，返回苏格兰爱丁堡，继续使用经蝶窦手术，而其他人则采用经颅方法。Dott向杰拉德·吉奥特（Gerard Guiot）介绍了该手术方法，吉拉德·吉奥特（Gerard Guiot）通过经蝶窦入路的方法发表了出色的研究成果，并在1960年代初引起了欧洲许多医师的兴趣。朱尔斯·哈迪（Jules Hardy）在术中透视的同时向吉奥特（Guiot）学习了经蝶窦入路的方法，然后介绍了手术显微镜以进一步完善手术程序。因此，他显着提高了疗效，并降低了手术发病率。随着抗生素药物的发展和现代微仪器的发展，经蝶窦入路成为清除局限于蝶鞍的病变的优选途径。

　　神经内镜经鼻蝶手术的佼佼者

　　当前，在神经内镜经鼻蝶治疗颅底脊索瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等方面，INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团成员、国际神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会主席  、国际神经内镜教授法国Sebastien Froelich教授尤为杰出，且有着很多突破性的进展。

　　他神经内镜“筷子手法”，为国际神经内镜发展和颅底显微手术技术进步贡献卓著，年纪轻轻就成了国际神外领域手术例数和成功率数一数二的专家，被同行誉为“教授”，在颅底脊索瘤、垂体瘤、脑膜瘤等尤为为精通。

　　他曾受邀成为50多家医学院的课程主任和讲师，将自己神经外科创新性技术和手术经验交流到了国际各个地区，跟随他学习、进修技术是很多年轻神经外科医生的向往。

　　早在2010年，SebastienFroelich教授团队就曾使用神经内镜经单鼻孔入路成功夹闭颅内前交通动脉瘤，这在神经外科领域内属于提出。

　　而后，Sebastien Froelich教授结合多年的手术经验又了具有革命性的神经内镜“筷子”手法，使得手术操作由两人变为一人，解决了手术过程中存在的配合问题，也很大水平上提高了手术效果和准确度。这在神经外科内镜经鼻手术领域做出了较大的贡献，国际各地医生纷纷效仿和学习。采用其发明的“筷子手法”，可以轻松流畅地进行神经内镜经鼻蝶微创手术，对于颅底斜坡脊索瘤、垂体瘤、脑膜瘤等较为适用，而且手术节奏感强，术野干净清晰，手术顺利。

　　此外，Sebastien Froelich教授还提出了克服脊索瘤的颅底基础方法、鼻内镜和下鼻甲联合皮瓣修复扩大鼻内入路后大面积颅底缺损的手术方法，这对于颅底脊索瘤的治疗、对于患者的预后具有的进步意义。

　　Sebastien Froelich教授作为INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团成员，2019年11月9日，曾来沪参加在上海外滩源举办的二届国际神经外科顾问团年会，并在会上同国内神经外科专家交流了颅底以及颅颈交界处脊索瘤等的神经内镜手术经验，受到广泛欢迎。INC国际神经外科医生集团旨在聚集像Sebastien Froelich教授一样的国际神经外科专家，为国内外神经外科学术技术交流进步和发展搭建平台，为国内有需要的患者提供国际前沿的二意见以及国际前沿的手术方案等。