现国际通行的Simpson分级上世纪是如何被提出来的？近来各国学者就其对复发脑膜瘤、不同病理分级、不同颅内位置的脑膜瘤、颅外脑膜瘤及其在现代多治疗模式下是否还具有等同效用的研究？本文带你一探究竟。
1957年，Donald Simpson在J. Neurol. Neurosurg. Psychia(IF:7.38)发表了颅内脑膜瘤术后复发的研究，提出了脑膜瘤手术的关键，为脑膜瘤手术治疗的界定和临床意义奠定了重要指导意义。研究中选取了1938年4月至1954年12月期间在拉德克利夫医院的242例完整颅内原发脑膜瘤病例，需要注意的是脊柱和原发性眶内脑膜瘤患者是被排除在外的。所以病例在手术或尸检中均已确诊，并再经过显微镜下双重确诊。经过随访观察、统计分析，就有了Simpson分级的前世（如图1）。19世纪中期以前，对于脑膜瘤生物学特征及影响其复发的许多因素，全国际还未有足够了解及统一认识。此后经过许多相关研究验证，大水平的顺利切除脑膜瘤可延长无进展生存期且不增加并发症率，确定了现在国际通行的颅内脑膜瘤手术切除程度Simpson分级系统（图2）。
图1 Simpson分级系统的初级研究基础
图2 现国际通行的Simpson分级评估脑膜瘤复发的关系
然而，还有关键的两人却鲜有人知。关于对手术的分级界定，确是出自具英国神经外科先驱Sir Hugh Cairns（1896-1952）及其学生Joseph Pennybacker教授（1907-1983）。Hugh Cairns师从神经外科之父Harvey Cushing，他常被视为英国神经外科的奠基者。他在二战期间在牛津圣休学院（St Hugh's College）成立了头部外伤军事医院，除了临床还重视基础研究，他毕其一生精力和心血，促进了神经外科创伤、免疫学和康复医学等诸多方面的发展，为现代神经病学奠定了基础。
图为头部受伤军事医院的工作人员及Sir Hugh Cairns（左三）
Joseph Pennybacker被喻为继Sir Hugh Cairns后的牛津传奇和脑脓肿现代治疗的先驱，为英国神经外科做出了重要贡献。他在Sir Hugh Cairns指导下学习神经外科，他在二战期间，与Sir Hugh Cairns一起建立了Radcliffe医院，使其在英国备受推崇。他挑战了Halstedian和Cushing教授对神外的思维，提高了手术节奏，同时又不影响其外科手术技巧的细致性。同时，他开拓性的提出了脑脓肿的治疗管理系统，经受了时间的考验，为脑脓肿的治疗发展奠定重要基础。
近几年来，各国学者也有对此分级系统提出一些想法和质疑。
德国学者提出了Simpson分级系统是否适用于脑膜瘤复发再手术的患者，很多未全切除的脑膜瘤患者通常被建议辅助放射治疗，这些前期手术和放射治疗，带来的组织粘连、解剖结构的改变，使得复发脑膜瘤变得复杂。因此，他们提出Simpson分级在复发性脑膜瘤中的预后价值在很大水平上尚不清楚。他们研究了829例原发性脑膜瘤手术患者（A组88％）和109例一次手术后复发的患者（B组12％）。在A组原发性脑膜瘤中，Simpson分级和肿瘤切除程度均被证实与复发密切相关。 B组复发脑膜瘤中，发现Simpson分级和与进一步的肿瘤复发无统计学相关意义，而复发与肿瘤位置相关，颅底脑膜瘤复发几率更高，且高龄、男性是脑膜瘤复发的高危因素。与原发性脑膜瘤切除的脑膜瘤患者相比，复发性脑膜瘤手术通常不会增加术后并发症的风险。然而，Simpson分级评估在复发性脑膜瘤切除程度和复发的关联性低。因此建议需要更多的相关研究及新的评估系统用于复发型的评估。
还有德国学者就Simpson分级的对不同部位的脑膜瘤的预后提出了质疑。他们研究提出，Simpson分级并非对所以位置的肿瘤均具有相同的预后评估价值。Simpson分级对于凸面脑膜瘤有明显的关联性，而对于颅底、后颅窝和大脑镰脑膜瘤，却没有体现。具体研究如下，他们对826名脑膜瘤患者的随访结果与Simpson分级进行了比较。 发现Simpson分级与肿瘤位置高度密切相关（p <.001）。在中位随访50个月内，在803例患者中有107例（13％）复发。在268例凸性脑膜瘤中，肿瘤复发率与Simpson分级相关（p = .034）。 I级和II级切除术后复发风险相似，III级切除后复发风险倾向于增加（HR：2.35； p = .087），而IV级切除术后复发风险更高（HR：7.35； p = 0.003）。 次全切组的复发风险（HR：4.21； p = .001）高于全切组（全切，≤II级）。相反地，在102复发的脑膜瘤组中，38例后颅窝和9例脑室内脑膜瘤的复发中，Simpson分级与肿瘤进展复发无关。在325例颅底病变中，全切和次全切后的复发风险相似（p = .198），仅在IV级切除后才增加（HR：3.26； p = .017）。
不少美国学者质疑使用Simpson分级作为复发的评估因素的相关性，他们认为Simpson分级有些不适应现代神经外科脑膜瘤的治疗模式。作者回顾了在I级脑膜瘤手术治疗中的经验，选取了879例全部接受开颅手术并经组织学证实的WHO I级脑膜瘤患者，全部接受Simpson I，II，III或IV级切除的患者的5年复发/无进展生存率分别为95％，85％，88％和81％（无统计学意义）。 研究生存分析显示接受I级脑膜瘤患者在Simpson I，II，III或IV级切除之后，没有复发生存率并无差异。
日本相关学者研究了Simpson分级对脊髓脑膜瘤的应用。在研究中他们回顾性分析了14例脊柱脑膜瘤患者，评估Simpson分级对长期随访期间患者肿瘤复发的影响（中位生存期8.2年）。Simpson I级，II级，III级和IV级患者数目分别为2、8、0和3。一例非硬膜型脑膜瘤（non-dural-based meningiomas）不适用Simpson分级。 结果复发率为21.4％（14例中有3例）。这3例复发病例中，1例为非硬脑膜脑膜瘤，2例为2型神经纤维瘤病（NF2）。非硬膜型脑膜瘤和2型神经瘤病均被认为是手术切除脊髓型脑膜瘤后复发的危险因素。因此他们提出脊髓脑膜瘤并不要达到Simpson I 级切除，以避免脊髓损伤和硬膜修复困难引起的脑脊液漏等并发症，特别是在腹侧硬脑膜附着明显的情况下。但是这个研究病例数较少，还需要更多的相关研究。
尽管各国学者对Simpson分级有许多质疑和想法，但不论怎样，现行的Simpson分级还是总体上具有很强的临床指导意义。同时，随着现代神经科学的发展，为了更好的评估脑膜瘤手术和复发，也是有必要做更进一步的细化分级和研究。
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2.Voss KM, Spille DC, Sauerland C, Suero Molina E, Brokinkel C, Paulus W, et al. The Simpson grading in meningioma surgery: does the tumor location influence the prognostic value? J Neurooncol. 2017;133(3):641-51.
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4.Visagan R, Ellis H. Joseph Buford Pennybacker, C.B.E., M.D., F.R.C.S. (1907-1983): Continuing Sir Hugh Cairns' Oxford Legacy and Pioneer of the Modern Management of Cerebral Abscesses. World Neurosurg. 2017;104:339-45.
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