INC国际儿童脑瘤大咖、世界小儿神经系统专业杂志《Child´s Nervous System》现任主编Concezio Di Rocco教授发表研究《Cranial and ventricular size following shunting or endoscopic third ventriculostomy(ETV)in infants with aqueductal stenosis:further insights from the International Infant Hydrocephalus Study(IIHS)》（中脑导水管狭窄婴儿在分流或内镜下第三脑室造瘘术后的头颅和脑室大小：来自国际婴儿脑积水研究的进一步见解），以下是研究简述。
01
PART
研究摘要
目的：头围和脑室大小的测量是婴儿脑积水临床评估的一部分，常与其他临床和影像学参数结合用于判断治疗成功与否。我们旨在评估一组因中脑导水管狭窄继发症状性三脑室积水婴儿，在随访期间接受内镜下第三脑室造瘘术和分流术对头颅测量值的影响。
方法：我们对国际婴儿脑积水研究的数据进行了事后分析——这是一项前瞻性、多中心研究，纳入因中脑导水管狭窄导致脑积水的婴儿（<24个月大），接受ETV或分流术治疗。在5年随访期的不同阶段，测量了以下头颅测量值：头围、头围百分位数、头围Z评分和额枕角比率。在协方差分析中比较数据，调整了包括手术年龄和性别在内的基线变量。
结果：在158名入组患者中，115人接受了ETV，43人接受了分流术。两种手术均导致平均头围百分位和Z评分的改善，这一趋势持续到5年评估点。FOR在初始治疗后12个月和3年测量时也观察到类似的改善趋势。尽管ETV组的值始终高于分流组，但头围值、百分位数和Z评分的差异不显著。在12个月（0.52 vs 0.44；p=0.002）和3年（0.46 vs 0.38；p=0.03）随访时，与分流相比，ETV与显著更高的FOR相关。
结论：在对中脑导水管狭窄继发脑积水的婴儿进行长期随访期间，ETV和分流术均改善了头围百分位数、Z评分和FOR测量值。随访期间，治疗组之间的头部大小无显著差异，然而，在治疗后1年和3年测量时，接受ETV治疗的患者脑室大小更大。
02
PART
引言
婴儿脑积水术前和术后的评估通常包括头围和脑室大小的测量。结合其他临床和影像学参数，这些头颅测量值可能有助于判断治疗的成功。分流或内镜下第三脑室造瘘术后脑室大小的变化已在儿科人群中得到广泛研究，成功的分流能够相对快速地减小脑室大小，而成功的ETV也能减小脑室大小，但一致性较差。成功治疗后，通常预期头围Z评分会下降或稳定。然而，尽管测量头围是普遍做法，但治疗对头部生长率的影响仍然是一个研究不足的指标，特别是在婴儿人群中。
国际婴儿脑积水研究是一项多中心前瞻性研究，对象是因中脑导水管狭窄导致症状性三脑室积水的婴儿（<24个月大）。这是第一个直接比较分流和ETV治疗婴儿脑积水长期结果的前瞻性研究。2018年报告的主要结局指标（总体健康状况和生活质量）未观察到显著差异。在此，我们介绍一项事后分析的结果，该分析检查了随访期间分流和ETV对脑室大小和头围的影响。
03
PART
研究方法
IIHS的描述先前已发表。在儿科神经内窥镜方面经验丰富的中心前瞻性入组了继发于中脑导水管狭窄的脑积水婴儿，这些婴儿适合接受脑室腹腔分流或ETV治疗。最初，该研究包括随机和非随机组，但随机组招募不佳导致对合并队列进行分析。招募时间为2004年至2013年。
应用以下纳入标准：手术时年龄<24个月；需要初次治疗的症状性三脑室积水；出生时孕周>36周；术前磁共振成像显示中脑导水管狭窄，无其他主要脑部异常。有脑室内出血（宫内或产后）或颅内感染史的患者被纳入，除非与早产相关。
排除有以下情况的患者：开放性脊柱裂；伴有蚓部缺失/发育不良的Dandy Walker综合征；围产期窒息；严重的脑部畸形解剖特征；已知的染色体异常；或颅内肿瘤。
治疗失败被定义为需要任何重复的脑脊液分流干预（包括ETV或分流置入/翻修），由主治医生根据标准临床实践决定，或与脑积水相关的死亡。然后主治医生决定是重复初次手术还是尝试替代治疗，实质上是将患者从他们的初次治疗“交叉”到另一种治疗。
头颅测量
入组时和随访期间的测量按以下方式进行：
（1）头围：在床旁以标准方式进行的测量以厘米记录，用于计算随访几个阶段的百分位和Z评分。Z评分是根据2006年世界卫生组织儿童生长标准得出的年龄校正单位，描述头围与参考人群平均值的偏差除以参考人群的标准差。Z评分为-2、-1、1和2分别大约对应于第2.5、15、85和98百分位。Z评分的优势在于它提供了一个反映头围偏差的单一方向单位，便于在分布极端进行比较。
（2）脑室大小：使用术前以及随访12个月和3年时进行的MRI来计算额枕角比率。FOR是儿科脑积水中一个经过验证的比率，已被证明具有高度的观察者间可靠性。正常脑室大小为0.37±0.03。
分析
从研究的随机和非随机组收集的数据合并，以比较接受ETV与分流作为初次手术的患者的头颅测量值。描述性数据以平均值和标准差或中位数和四分位距（如适用）表示。酌情使用卡方检验或Mann-Whitney检验进行基线数据比较，以确定术前测量值的潜在不平衡。
进行了协方差分析，以头围、头围百分位数、头围Z评分和FOR作为因变量，比较接受ETV或分流的婴儿在随访不同阶段的测量值，调整了首次手术年龄（月）、性别、感染或出血史以及地理位置。进行了意向治疗分析，即根据初次治疗方式分析每个随访阶段收集的数据。认识到其中一些患者可能已交叉到另一治疗组，从而使数据的解释变得模糊，通过将队列限制为仅那些未经历任何治疗失败并因此在未交叉的情况下始终接受初次治疗方式的患者来重复分析。
04
PART
研究结果
先前分析了158名符合条件的患者，其中115人接受了ETV，43人接受了分流作为初次干预。患者来自4大洲的27个中心。接受ETV的婴儿比分流患者年龄稍大（4.3个月vs 2.2个月，p=0.007），并且平均头围百分位值（86.3 vs 93.4；p=0.03）和Z评分（2.35 vs 3.98；p=0.02）略低于分流患者，但其他基线特征相似（下表）。
在中位随访期35个月（IQR 22-57）期间，47名患者（29.7%；38名ETV患者和9名分流患者）初次治疗失败。在这些失败病例中，有1例与脑积水相关的死亡（在初次分流组），原因是推测分流失败，该儿童在转移到治疗神经外科中心前死亡。其余大多数继续接受第二次手术（ETV或分流）。
下表说明了每个治疗队列患者随访期间获得的平均头颅测量值。两种手术在5年研究期间均导致头围百分位、Z评分和FOR的降低。在任何评估点，治疗组之间的头部大小指标无显著差异；然而，在随访1年（0.52 vs 0.44；p=0.002）和3年（0.46 vs 0.38；p=0.03）时，ETV队列的脑室大小（FOR）显著更大（下表，图1和图2）。分流患者的平均脑室大小在3年测量时接近正常（图2）。
图1：人口金字塔，展示分流(黑色)或ETV(灰色)后12个月测量的FOR值的频率和分布。
图2：人口金字塔，展示分流术(黑色)或ETV(灰色)后3年测量的FOR值的频率和分布。
进一步重新定义队列，将任何经历治疗失败的患者排除在分析之外（5年时具有完整数据的队列规模：ETV,42;分流,13），结果相似，即头部大小指标在5年随访点时治疗方式之间无显著差异，而FOR在12个月和3年时在ETV队列中仍然更大（0.49 vs 0.38；p=0.002）（表3）。在2年随访时，ETV组的平均头围测量值和Z评分值显著更高，尽管这种差异在3年和5年时未持续存在（表3）。
05
PART
研究讨论
这项对IIHS队列中因中脑导水管狭窄接受ETV或分流治疗的婴儿的事后分析揭示了一些重要发现。首先，数据显示ETV和分流术均导致头围百分位数、头围Z评分和FOR测量值在长期随访期间的改善，包括治疗后5年阶段的测量。其次，头部大小虽然在数值上ETV组更大，但在随访期间治疗队列之间无显著差异；然而，在治疗后1年和3年测量时，接受ETV治疗的患者脑室大小仍然显著大于分流患者（图1和图2）。
后一项观察结果与其他研究一致，其中分流在减小脑室大小方面比ETV更可靠。脉络丛电灼术的加入增加了减少脑脊液产生的可能性；但其真实效果和结果仍有待研究。
尽管重复测量头围是监测婴儿头部生长的一种简单安全的方法，但在ETV和分流治疗患者中此类数据匮乏，尤其是在婴儿人群中。头围是脑生长的替代临床标志物，而婴儿期是大脑生长高达三分之二的时期，这突出了其在临床实践中的重要性及其衍生指标（如百分位和Z评分）的重要性。虽然我们没有纳入对照组，但我们同样观察到在分流和ETV治疗患者中，基于头围测量值得出的头部大小指标在5年期间有所改善。然而，我们确实发现，这些值在ETV组中始终较高，尽管差异很小且不显著。我们承认我们的分析是事后分析，并且本研究没有足够的把握度来检测如此小的差异。
虽然分流在减小脑积水患者脑室大小方面比ETV更可靠，但我们仍在试图理解儿童发育期间脑室大小对神经认知的影响。在本研究中，未量化大脑体积，尽管它可能比单独的脑室大小更能准确代表认知能力的替代标志物，因此，在未来的工作中应考虑对其进行测量。
在此分析中，发现ETV治疗组的FOR在1年和3年随访时显著更大。这与IIHS主要结局分析略有不同，在主要结局分析中，ETV组和分流组之间的脑室大小差异不显著。这可以通过所分析队列规模的差异来解释；主要结局分析调查了健康状况和生活质量，因此排除了在5年随访时健康结局指标不完整的患者。因此，该队列比本文分析的队列稍小。
06
PART
研究结论
对接受ETV或分流治疗中脑导水管狭窄和症状性三脑室积水的IIHS婴儿队列的进一步分析，为长期随访期间的头部生长和脑室大小提供了有价值的见解。ETV和分流术均导致头围百分位数、头围Z评分和FOR测量值在长期随访期间的改善。随访期间，治疗组之间的头部大小无显著差异；然而，在初次治疗后1年和3年测量时，接受ETV治疗的患者平均脑室大小更大。需要对更广泛的人群进行更大规模的研究，以确定成功的脑积水治疗对头部大小、脑室大小、大脑体积以及最终神经认知结果的真正影响。
07
PART
关于作者
沪公网安备 31010902002902号
