图1: Harvey Cushing的一位病人的体位。手术室的表格记录了她经历的听神经瘤切除术，注意麻醉机和记录麻醉详情的记录本（约~ 1930）（照片由耶鲁大学库欣脑肿瘤注册处提供）（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
本章主要探讨Mayfield三点头架(Integra Life Sciences, Plainsboro, NJ）在开颅手术中的正确使用，此装置经受住了时间的检验，其可靠性有赖它的结构简单。
颅骨固定先要把双钉臂稳固地放到患者头颅上，然后对侧的单钉臂再施加压力。当考虑固定的位置时，外科医生需注意患者头部的解剖以避免颅骨钉活动导致固定失败、出血及其它并发症。
避免钉住相关的血管神经结构，包括颞浅动脉、枕动脉、眶上动脉（及神经）。手术者将该装置固定于颞骨鳞部时应格外小心，因为此骨很难确定经强力的钉入而保持完整。
较后， 外科医生需注意颅骨下面的硬脑膜静脉窦的解剖结构，避免将颅骨钉放置在颅骨较薄患者的横窦或乙状窦上。
本章各节中的视频描述并举例说明了Mayfield头架在每种头颅手术入路中的顺利区域的应用。 这些区域一般容许三个颅骨钉中的两个保持在头部赤道下方。 即使颅骨钉施加的压力未达较佳标准，该原则仍可使重力保持患者头部的稳定性。 我承认，在布置颅骨钉时，我并没有始终如一地遵循这个原则，但是有些手术者更加强调它。
放置头架的一般准则值得简要探讨。应用头架的重要概念规定患者的头部应当定位成使其“掉进颅骨钉里”。除了由颅骨钉施加的压力之外，这个要素可将头部稳定固定在空中。
总之，以下是使用颅骨钳时要考虑的关键几条：
1. 将颅骨钉放在“防汗带”区域内（沿着上颞线和上项线），可以使颅骨钉放置的顺利性较大化，如此可使手术者避免将颅骨钉置入肌肉内。这个原则将颅骨钉滑动的风险较小。
2.头架放置于头架臂可以跨越头颅的垂直面或矢状面的位置，即由上矢状窦确定的轴面。
3.单颅骨钉所在的垂直平面应该平分双颅骨钉的臂，这可以通过遵循上述二关键原则来实现。
图2: 将颅骨钉在防汗带 ，不正确放置可能会严重影响固定。
Pterional Craniotomy 翼点入路
翼点入路是较广泛应用的开颅入路之一，它是提供到达鞍旁，海绵窦以及前颅底病变的非凡的路径。
对准备行翼点入路开颅的病人颅骨钉的布置旨在较大限度地接近翼点。大多数外科医生将双钉臂放在开颅翼点的同侧：一个针放在乳突上，另一个针放在枕骨隆突上外侧。对侧的单颅骨钉沿着上颞线放置。这种针的分布使得2个颅骨钉放在头颅赤道线以下，从而便于通过重力稳定的固定。
在该结构中颅骨钉的布局避免了对眶上动脉和神经的医源性损伤，因此单个颅骨钉放置在这些结构的侧面。
如图3笔者用了颅骨钉布置的替代方法。
图3:对于颈部活动受限的患者，患者处于仰卧位并且带有肩托。 颅骨钉被放置在预设的切口后面。我更喜欢将双颅骨钉沿着对侧上颞线放置，单颅骨钉放置在同侧乳突骨上。 头部稍微转动并延伸以使额叶随重力下陷。这种形态可暴露头皮的较大范围，同时避免了颅骨钉造成干扰。
Temporal and Subtemporal Craniotomy 颞部和颞下入路
对于颞部和颞下开颅手术，患者的头部转向对侧，同侧肩部支撑在庞大的凝胶支架上。单颅骨钉沿着同侧眶上区域嵌入，至少比眉毛高1cm并且位于眶上切迹的侧面。双颅骨钉臂位于后面，刚好在上项线之上。这样可使水平方向的双颅骨钉臂的一个颅骨钉置于邻近枕外隆突而另一颅骨钉位于侧面。
此布置可使单颅骨钉所在的垂直平面将双颅骨钉的臂平分。有可能错误地将单颅骨钉放在有潜在危险的部位。正确放置此针可防止其滑入眶区或额窦。
图4: 颞部和颞下入路头架的位置。
Frontal Craniotomy 额部入路
额部入路可以切除额叶肿瘤。双颅骨钉沿着上颞线的后侧放置。 对侧单颅骨钉放置于耳廓的后上方，颞窝的后缘，避开颞肌。
全部三个颅骨钉的位置应该在头颅赤道以下，使颅骨在重力的作用下落在这些颅骨钉上。 随后头部可适当地转动以适应病变所需的暴露。对于半球间入路，患者的头应放置于解剖学正位姿态以保持手术者术中朝向中线结构。 在这些情况下，我喜欢可以利用重力下陷的侧位。
图5:用于右额入路的头架的布局。 转移性肿瘤的位置用+号标记。
Parietal Craniotomy 顶部入路
顶部入路的颅骨钉放置是简单的; 全部三个颅骨钉固定在耳朵上方。 单颅骨钉臂置于颞肌后面薄弱之处，高于同侧耳廓。 双颅骨钉臂的两个颅骨钉置于同一轴平面，位于对侧上的耳廓上方。
在此入路这种头架的布局可能是有危险的，因为存在头架臂接触面部结构的风险。 鼻子由于在手术过程中肿胀或移动而具有被卡压的风险，因此要特别注意。我确保病人的面部和头架臂之间有充足的间隙，必要时在铺消毒巾之前在鼻子上施加衬垫。
图6: 顶部入路固定布置。
Bifrontal Craniotomy 双额入路
这种手术入路的颅骨钉放置可能是具有挑战性的，因为需要有跨越头颅赤道两侧的大切口。垂直旋转双颅骨钉臂后将两个颅骨钉置于患者的耳朵上方。 对侧单颅骨钉头在耳廓后上方。垂直旋转双颅骨钉臂可以为切口铺消毒巾提供充分的空间。
如果颅骨钉未被充分嵌入，则它们在后期偶尔会轻度滑动，并导致切口部分回缩。 这可以使关闭头合复杂化。
图7: 双额入路开颅头架的固定。
Retrosigmoid Craniotomy 乙状窦后入路
在此入路，全部三个颅骨钉可以放置在患者的耳朵上方。 通常将单颅骨钉沿着发际线放在上颞线以上。 将头架旋转以避免钉住前额; 否则会影响容貌。
双颅骨钉臂放在上颞线之后平行放置。
图8: 乙状窦后入路颅骨钉的布置模式。
Suboccipital Craniotomy 枕下入路
颅骨钉被放置在双侧耳廓之上并略微向前以便于颈部弯曲。 避开颞肌将降低固定不良的风险; 因此，颅骨钉应该放置在上颞线或上方。
类似于顶部开颅手术的情况，存在头架的臂可能接触面部结构的潜在危险。
图9:枕下入路的头颅固定。
Large and Trauma Scalp Flaps 大的创伤皮瓣
这些大切口对颅骨钉的放置提出了特别的挑战。 我使用翼点入路放置颅骨钉的模式。 我将单个颅骨钉放在手术侧的颞骨乳突部，以方便头皮暴露，避免颅骨钉的干扰。 双颅骨钉臂沿着对侧的上颞线放置。
图10: 此头架的放置模式可以提供大皮瓣开颅较畅通的空间。
Cervical and Prone Procedures 俯卧位颈椎后路手术
对于这种方法，全部三个颅骨钉沿着上颞线放置以避开颞肌。 患者颈部的强力过度屈曲可导致固定失败。
Pediatric Patients 儿科患者
对于年龄小于3岁的儿科患者，禁忌使用颅骨夹，因为有颅骨骨折的风险。 Mayfield Infinity支持系统结合了马蹄形头枕和头夹，可以用较小的力量来实现颅骨固定。 它可提供钉住儿科患者颅骨所建议的较低压力，30-40磅，而成人60-80磅。
Complication Avoidance 避免并发症
上面部分讨论了避免并发症的一般概念。 对于成年患者，夹紧压力应限制在60-80磅，对于三岁以上的儿童患者，夹紧压力应限制在30-40磅。 压力或扭矩旋钮应转到一致的大小，使每条压力标记线显示20磅。
然而，有一个值得注意的例外。 在唤醒开颅手术期间，我使用固定颅骨正常压力的上限80磅，以确保即使在患者在躁动和试图移动头部时头架也保持固定。
总之，以下这些是避免头架并发症的要素：
1. 在颅顶点附近（“防汗带”区域外）植入颅骨钉增加了颅骨钉臂移动的风险。 如果颅骨钉需要放置在防汗带区外，我确保至少有两个颅骨钉放置在防汗带区内或其下方。
2.应用三点固定装置，使得单颅骨钉所在的垂直平面平分双颅骨钉臂的平面。
操作要点和误区
·骨钉在“防汗带”区域（沿着上颞线和上项线）中的应用增强了颅骨钉放置的顺利性。
·避免固定在颞肌或枕下肌肉，因为有颅骨钉嵌入不足的风险。在这些区域中头皮增厚可能导致压在颅骨钉肩部的头皮受压坏死。
·禁止在年龄小于3岁的儿童使用颅骨钉。
参考资料：
Contributor: Benjamin Hendricks, MD
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.07
沪公网安备 31010902002902号
