神经外科手术入路-经岩骨入路是什么？

　　神经外科手术入路-经岩骨入路是什么？您是否曾疑惑，神经外科医生如何在不损伤重要脑组织的前提下，抵达深藏于大脑中心的病变？特别是当病变位于脑干前方、斜坡深处这一“禁区”时。传统入路往往需要大幅度牵拉脑组织，风险极高。而经岩骨入路这一精妙技术，通过“迂回侧击”的策略，为这一区域提供了相对安全的手术通道。

　　经岩骨入路的基本概念

　　简单来说，经岩骨入路是指一组以颞骨岩部为通道，抵达颅后窝病变的精细手术技术。颞骨岩部，就是我们耳朵深处那块坚硬无比的骨骼，它犹如一道天然屏障，保护着内耳结构，同时也阻挡着外科医生直达其后的脑干腹侧区域。

　　这一入路的核心目标在于最大化利用天然骨性通道。外科医生通过精确磨除部分岩骨骨质，创造一个狭窄但直接的手术走廊。这样做能显著减少对颞叶和小脑的牵拉，从而降低脑组织损伤的风险。从解剖学角度看，岩骨是连接颅中窝和颅后窝的桥梁。其内部结构复杂，包埋着颈内动脉、面听神经、内耳迷路等重要结构。因此，每一步操作都需在毫米级别上进行精准规划。成功实施此入路的前提，是术者对岩骨三维解剖有透彻的理解。

　　经岩骨入路并非单一技术，而是一个技术家族。它代表着颅底神经外科领域的一项重大进步。通过这种间接通道，医生能够以最短距离抵达传统上视为“手术禁区”的岩斜区。这为许多以往无法治疗的疾病带来了手术机会。

　　主要入路类型及选择依据

　　根据磨除岩骨的范围和位置，经岩骨入路主要分为两大基本类型：岩骨前入路和岩骨后入路。这两种入路的选择，主要取决于病变的具体位置和性质。

　　岩骨前入路主要用于处理位于岩骨尖和上斜坡的病灶。它通常不需要广泛磨除乳突气房，而是通过中颅窝底进入。手术时，患者常采取平卧位，头部适当转向。关键步骤包括识别并保护岩大浅神经、弓状隆起等重要标志，然后在Glasscock三角和Kawase三角等安全区域内精确磨除骨质。此入路的优势在于能够直接暴露中上斜坡区域，对脑干腹侧有良好视野。

　　岩骨后入路则更适合处理小脑桥脑角和岩斜区的病变。这一入路需要实施乳突切除术，并可能根据情况涉及迷路结构。患者通常取侧卧位，头部轻转向对侧。手术切口常采用“双倒J型”或耳后U型切口。核心步骤是磨除乳突骨质，暴露乙状窦前的Trautmann三角区硬脑膜，从而创造一个到达桥小脑角的手术通道。

　　根据听力保留的可行性，岩骨后入路又衍生出多种变式：

　　•迷路后入路：保留迷路结构，可最大程度保护听力。

　　•经迷路入路：需要牺牲听力，但提供了更广泛的暴露范围。

　　•经耳蜗入路：提供最大范围的暴露，但面神经损伤风险较高。

　　当病变范围广泛，单一入路无法充分暴露时，医生可能会选择联合入路，将岩骨前、后入路或其他颅底入路结合起来，以获得更全面的手术视野。选择具体入路时，医生会综合考虑病变大小、位置、与神经血管结构的关系，以及患者的听力状况和整体健康状况，制定个体化手术方案。

　　表：经岩骨入路主要类型比较

　　手术关键技术步骤详解

　　经岩骨入路的成功实施依赖于一系列精细且连贯的技术步骤。每一步都要求极高的精确度，以避免损伤重要的神经血管结构。

　　岩骨前入路的关键步骤始于中颅窝底的暴露。医生首先需要找到几个关键的解剖标志，包括棘孔、卵圆孔以及岩大浅神经。岩大浅神经是定位面神经膝状神经节的重要向导，沿着它的走向可以安全地到达膝状神经节。接下来是定位上半规管，它位于弓状隆起之下，与岩大浅神经形成约120度角。上半规管是内听道的重要定位标志，内听道与上半规管形成约60度角。Bill‘s嵴是另一个关键结构，它是内听道内分隔面神经和前庭上神经的垂直骨嵴，是识别和保护面神经的重要标志。最后，在Kawase三角（由岩骨段颈内动脉、耳蜗、上半规管及内听道围成）内安全地磨除骨质，即可暴露斜坡区域。

　　岩骨后入路的核心技术是乳突切除术和岩骨磨除。手术开始时，医生会先进行腰大池引流，以降低颅内压，为硬脑膜外操作创造空间。接着，做一个特殊的皮肤切口，通常是从颧弓水平耳屏前开始，环绕耳上方向后向下延伸的类圆形切口。骨瓣开颅包括颞骨和枕下两部分，需要特别小心处理横窦和乙状窦表面的骨质。乳突切除术中，医生使用高速金刚砂磨钻逐步磨除乳突气房，暴露乙状窦、颅中窝硬脑膜和窦脑膜角。二腹肌嵴是定位面神经乳突段的重要标志，面神经走行于外侧半规管下缘至二腹肌嵴前缘的茎乳孔。Trautmann三角（乙状窦前、迷路后、岩上窦下的区域）的骨质被磨除后，即可切开硬脑膜，进入桥小脑角。

　　神经监测技术在整个手术过程中扮演着重要角色。脑干听觉诱发电位、体感诱发电位以及面神经肌电监测被常规使用，有助于医生实时了解神经功能状态。对于涉及后组颅神经的手术，还可能使用带有肌电传感器的气管插管进行监测。这些监测技术为精细的神经外科操作提供了额外的安全保障。

　　骨性工作通道的建立是所有经岩骨入路的共同目标。医生通过精确磨除骨质，创建一个直达病变的通道，从而最大限度地减少对脑组织的牵拉。这种“骨性入路”的理念是现代颅底外科的精髓所在。完成病变处理后，严密的水密性硬脑膜缝合和可靠的颅底重建至关重要，可有效预防脑脊液漏等并发症。

　　适应症与术前评估

　　经岩骨入路虽然技术复杂，但它在处理特定部位的病变时具有不可替代的优势。明确手术适应症并进行全面术前评估是手术成功的前提。

　　哪些疾病适合采用经岩骨入路？主要适应症包括岩斜区脑膜瘤、基底动脉顶端动脉瘤、脑干腹侧的海绵状血管畸形，以及某些类型的表皮样囊肿。这些病变共同特点是位于脑干前方或侧方，通过传统手术入路难以直达，且周围环绕着重要的神经血管结构。对于大型且质地坚硬的脑膜瘤，医生可能会采取相对保守的肿瘤部分切除术策略，以减轻对脑干的压迫为主要目标，而非强求全切。质地柔软、与周围结构粘连较少的表皮样囊肿，即使通过相对有限的迷路后入路也能实现较理想的切除。

　　术前影像学评估至关重要。高分辨率的CT扫描能清晰显示岩骨的骨性结构、病变的钙化程度以及其与骨性标志的关系。MRI则能精确展示病变与脑干、神经血管结构的软组织关系。对于血供丰富的肿瘤，如颈静脉球瘤或血管外皮细胞瘤，术前血管造影和栓塞有助于减少术中出血。CTA或MRA可评估静脉窦的解剖形态和优势引流侧，特别是Labbé静脉的位置，这会影响手术入路的选择和硬脑膜剪开方式。

　　神经功能评估是决策过程中不可或缺的一环。详细的听力测试、面神经功能评估以及后组颅神经功能检查，不仅为手术方案提供参考，也为术后功能比较提供基线数据。医生需要权衡病变切除的益处与神经功能损伤的风险，为每位患者制定个体化的治疗策略。值得注意的是，脑干实质水肿被视为不良征象，这可能意味着肿瘤已经侵及软脑膜，会增加手术的复杂程度。同样，若肿瘤已包绕基底动脉或侵犯中线对侧结构，手术全切的风险将显著增加。

　　常见问题解答（FAQ）

　　经岩骨入路手术后听力一定能保留吗？

　　不一定。听力是否能够保留取决于具体采用的入路方式。迷路后入路通常可以保留听力，而经迷路入路和经耳蜗入路则需要牺牲听力以获得更广泛的手术暴露。术前医生会根据病变情况和听力状况评估，与患者共同决策。

　　手术后恢复期通常需要多长时间？

　　恢复时间因手术范围和患者具体情况而异。通常住院期为1-2周，初步恢复需要4-6周。但面神经功能等神经功能的完全恢复可能需要更长时间，甚至长达一年。术后需要定期随访影像学和神经功能评估。

　　所有岩斜区肿瘤都需要采用经岩骨入路吗？

　　并非如此。手术入路的选择取决于肿瘤的大小、位置、性质以及与周围结构的关系。对于某些靠下、靠中线的病变，乙状窦后入路或远外侧经髁入路可能更为合适。个体化治疗方案是关键。