烟雾病的流行病学、诊断和治疗

　　烟雾病(MMD)是一种慢性闭塞性脑血管疾病。发病机制仍有待充分阐明。其主要特征是颈内动脉(ICA)、大脑中动脉(MCA)和/或近端大脑前动脉(ACA)末端的狭窄闭塞性改变，在数字减影血管造影(DSA)中伴有颅底烟雾状异常血管的形成。1957年，竹内和清水一次描述了MMD双侧颈内动脉发育不全的病理表现(一).此类患者的脑血管造影显示颅底有烟雾状血管，铃木和高库(Takaku)将其正式命名为MMD。MMD的发病率在东亚人群中较高，但在欧洲和北美人群中较低。MMD病的临床症状主要包括两种:脑缺血和脑出血。这两种症状在儿科和成人患者之间的分布不同。大多数儿科患者出现进行性脑缺血，包括短暂性脑缺血发作和脑梗死。智力下降或癫痫发作可能是儿童的一症状。在成人的一半病例中，颅内出血是一症状，而缺血症状首先出现在另一半。近年来，中国、日本和韩国对MMD的诊断和治疗进行了大量的研究。

　　MMD病的诊断标准和临床症状

　　1996年，日本发布了一份关于Willis环自发性闭塞(烟雾病，MMD)的诊断和治疗指南，建议脑血管造影表现为:颈动脉末端、近端和/或中动脉狭窄或闭塞;ii)动脉期狭窄闭塞病变附近的血管网异常;(3)以上表现为双侧表现(图1)。2012年，日本在1997年指南的基础上发布了较新的烟雾病病理与治疗指南;这些小说中的1997诊断标准被修订指南。在2012年的指南,脑血管造影术仍然是诊断的金标准执行的多党民主运动与分期根据血管造影发现(表1)。这部小说指南添加一台登台基于大量的磁共振(MR)血管造影术(MRA)和诊断标准如下:1)狭窄或闭塞ICA和/或结束时的初始段ACA和/或MCA。ii)基底节区同一扫描水平至少出现两个明显的血流影，提示存在异常的血管网。iii)上述表现均为双侧，但双侧病变可能分期不同(表二)。在评估体系中，对MRA结果进行简单评分和汇总。总分0-1表示阶段1，分别为DSA I和II;2 - 4分为2期，DSA为III期;5-7分为3期，提示DSA IV期;评分8-10为4期，分别为DSA V和VI。

　　根据新的指南，烟雾病的鉴别诊断应排除在以下基础脑血管疾病之外:动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑瘤、唐氏综合征、雷克林豪森氏病、头部损伤和头部照射后的脑血管损伤。较近，中国专家发表了一份关于烟雾病和MM综合征(MMS)诊断和治疗的共识(6)，认为烟雾病和MM综合征的识别缺乏分子标记或其他具有特征性的客观指标。相反，MMS和烟雾病诊断的识别主要依靠形态学特征和排除其他疾病，其中主要症状之一是出现烟样血管异常，这在临床上是不可行的。在大多数情况下，烟雾病和多发性硬化症在治疗原则上没有差异。对于疑似MMS患者的诊断和治疗选择，可以参考MMD指南。

　　烟雾病的临床症状包括短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中、出血性脑卒中、癫痫、头痛和认知功能障碍，各症状的发生率随患者年龄的不同而不同。烟雾病主要有脑缺血和脑出血两大症状。大多数儿童烟雾病患者以进行性脑缺血症状为特征，包括短暂性脑缺血发作和脑梗死、智力下降、癫痫发作和不自主运动。在全部成年患者中，约有一半伴有颅内出血，另一半伴有缺血性症状。在>40岁的成年患者中，出血型较缺血型多见。患者较常见的症状为缺血性多党民主运动是运动障碍,和一个受损的意识是较常见的症状为出血性多党民主运动。每个两种类型的多党民主运动,脑缺血或脑出血常复发,但这两个很少迹象发生在相同类型的患者多党民主运动。脑缺血和短暂性脑缺血发作在北美和欧洲患者中较为常见，而患者多以颅内出血为首发症状。然而，有专家认为，我国烟雾病主要是缺血性的。

　　在14岁以下的儿童烟雾病患者中，约20%发生头痛。Seol等报道204例(21.6%)儿童烟雾病患者中有44例(44例)主诉头痛。目前认为，头痛可能是由于脑血流减少或脑血流储备和弥漫性皮层控制所致。好转脑血管灌注可缓解头痛症状。

　　MMD的治疗

　　目前，没有证据表明药物治疗能够延缓甚至逆转MMD的进展。目前对in-MMD的药物治疗仅针对其临床症状，包括缺血和出血，通过抗凝血或止血作用。日本2012年的指南建议使用抗血小板聚集药物治疗缺血性MMD，但出血的风险仍然存在。

　　关于缺血性MMD患者缺血性卒中的发生，临床证明了外科血管重建治疗的预防作用。然而，颅内外血管重建术在预防出血性MMD患者出血复发方面存在争议。Duan等人对MMD患者进行了回顾性研究，发现接受手术血管重建的患者脑缺血或脑出血复发的概率明显低于接受保守治疗的患者。一项针对2010年日本成人MMD的研究将主要终点和次要终点分别定义为全部不良事件和再出血发作。据报道，对于出血性MMD患者，手术组和非手术组之间的差异具有统计学意义，Kaplan-Meier分析表明手术提供的侧支循环能够防止复发性出血。进一步的研究也提供了类似的结果。因此，普遍的观点是缺血性或出血性MMD患者应接受外科治疗。

　　MMD的外科血运重建分为直接血运重建、间接血运重建和联合血运重建3种类型。在直接血运重建手术中，较常见的方法是颞浅动脉MCA吻合术。当ACA或大脑后动脉供血区出现缺血低灌注时，可采用颞浅动脉ACA或枕动脉-大脑后动脉吻合。间接血运重建术是一种以多种组织为基础的手术，作为血液供应的来源，主要包括脑肌联合血管病、脑内肌营养不良综合征、多发性钻孔手术、脑硬肌筋膜综合征、大网膜移植。联合血运重建是指前两种血运重建技术的联合应用。较近的一项荟萃分析显示，直接或联合血运重建手术对伴有症状或血流动力学不稳定的不稳定成人MMD患者更为合适。

　　在围手术期，需预防缺血性并发症的发生，是在患有MMD的小儿患者中。大多数在急性期接受直接血管搭桥手术的患者可能会因为血流动力学的改变而出现短暂的神经功能障碍。血流动力学改变引起的脑组织灌注不足，主要是由于脑血管自动调节功能受损，颞浅动脉桥血管的血流与现有侧支循环的血流相互竞争所致。研究表明，约1/4的直接搭桥患者可能会出现高灌注症状，在成人MMD患者和出血性MMD患者中存在高灌注风险。PET研究表明，在高灌注状态下，脑血流量和脑血容量（CBV）增加，而氧提取分数（OEF）降低。就血流动力学而言，术前CBV或OEF的增加是术后高灌注的危险因素。在围手术期密切监测患者血压波动，以防止低灌注或过度灌注的发生。

　　总结：

　　MMD的发病机制仍有待充分阐明。MMD的发病率较低，但在国家发病率较高。MMD是儿童和成人脑卒中的一个重要原因。为了避免出现严重的神经系统症状，需尽快对MMD做出明确诊断，以便迅速进行治疗，取得相对良好的中长期预后。手术仍是MMD的重要治疗手段，但应根据患者的情况选择个性化的临床治疗策略。随着基因研究的不断增加，在基因水平上治疗MMD的新方法可能会被开发出来。