丘脑肿瘤约占全部颅内肿瘤的1%。由于其定位较深且邻近脑部重要结构，手术治疗一直存在争议。近年来，随着神经外科技术和设备的不断发展，丘脑胶质瘤显微手术的围手术期死亡率和手术并发症明显降低。然而，鉴于各研究小组均报道了丘脑肿瘤切除的预后好坏。问题仍然是哪些预后因素对患者的生存是重要的，特别是那些高级别丘脑胶质瘤。为了确定切除对患者生存的影响，我们回顾了49例接受显微手术切除高级别丘脑胶质瘤的患者。
临床资料
该队列由32名男性和17名女性组成，中位年龄38岁(范围9-74岁)。发病后症状持续时间20 ~ 24个月(中位时间1个月)。临床上以颅内高压为主要表现(29例)，表现为头痛、头晕、恶心、呕吐，其次为局灶性神经功能缺损。局灶性神经功能障碍包括肢体运动障碍18例，肢体感觉障碍如麻木、痛觉减退11例，视觉障碍如视力减退、视野缺损、复视8例，语言障碍如失语、口齿不清8例。其他临床表现包括:神经心理症状(13例人格改变，失忆7例，嗜睡6例)及其他(行走不稳4例，癫痫发作2例，面瘫4例)。
手术治疗
丘脑胶质瘤能治好吗？我们研究中的49例患者均行显微手术治疗。14例未接受任何其他辅助治疗，其余35例同时行化疗和/或放疗。放疗采用调强方案，化疗采用替莫唑胺。
手术入路及策略:根据肿瘤起源部位、生长方向等放射学特点，采用四种手术入路。经顶侧脑室入路17例，经胼胝体侧脑室入路15例(包括2例双侧受累)，经额侧脑室入路10例，经颅侧脑室入路7例。操作要点:1)切开侧脑室后，随脉络膜丛分离脉络膜裂，向内侧回缩穹窿带，向外侧回缩脉络膜丛;这一步骤将有助于丘脑表面的暴露，并将避免由于脑板的直接牵引内部囊压缩。2)以吸刮术为主，避免在瘤脑过渡区过度电凝，以免损伤邻近结构。3)术中应防止血液流入三脑室;精心止血后，应清除脑室内积血;然后电凝侧脑室可见的脉络丛以减少脑脊液(CSF)的产生。4)术后严格控制血压，避免残余肿瘤出血;侧脑室脑脊液引流限制在200 ml以内，并逐步减少引流量;如果术后发生颅内高压，CT或MRI确诊为脑积水，应安排脑脊液分流手术。
丘脑胶质瘤2例。A、术前MRI轴位和冠状位增强切片显示左侧高级别胶质瘤，肿瘤经顶侧脑室入路切除。B.术前MRI轴位和冠状位增强右侧高级别胶质瘤，经顶侧脑室入路切除肿瘤
随访数据
随访时间1 ~ 36个月(平均8个月)。Kaplan Meier曲线显示6个月、12个月、24个月OS分别为71.4%、38.9%、12.1%;相应的PFS分别为66.6%、27.1%和10.2%。中位总生存时间和中位无进展生存时间分别为9.0个月(95% CI 6.9 11.1)和9.0个月(95% CI 6.6 11.4)。
亚组分析以年龄、病程、术前KPS、肿瘤体积、肿瘤部位为主要预后因素，切除范围、肿瘤残余体积、治疗方式、肿瘤体积、术前KPS为主要预后因素。进一步的单因素分析显示，更大范围的切除与OS (p = .001)相关，但与PFS无关(p = .424)。残余肿瘤体积与OS相关(p = 0.005)，但与PFS无关(p = .314)。治疗方式(手术加辅助化疗和放疗)与OS 和PFS。多变量Cox回归分析(变量包括切除范围、肿瘤残余体积、治疗方式、肿瘤体积和术前KPS)确定切除范围是OS的独自预后因素。
丘脑胶质瘤的治疗要点
丘脑胶质瘤能治好吗？丘脑胶质瘤的治疗一直是神经外科医生面临的一个挑战。争议通常在于手术或非手术方案的选择。经过几十年的发展，神经导航、皮层和皮层下电刺激、清醒麻醉等功能标测数据的整合已广泛应用于常规胶质瘤手术。这些前沿的技术拓宽了手术适应症，较大化了手术切除，提高了丘脑胶质瘤患者的生存期。手术治疗已被越来越多的神经外科医生所接受，成为丘脑胶质瘤综合治疗的重要组成部分。
丘脑胶质瘤的预后因素尚不明确，既往报道的因素包括年龄、病程、组织病理、手术切除范围等。我们的研究结果表明，切除的范围是影响OS的独自预后因素。我们建议丘脑胶质瘤的手术切除应以减轻症状为目标;然而，完全切除可能不是必要的，手术联合辅助化疗/放疗可以延长OS和PFS。
总结
总之，手术切除治疗高级别丘脑胶质瘤是合适的，近期疗效良好。手术切除可减轻症状，提高生活质量。丘脑胶质瘤的手术入路主要取决于肿瘤的起源部位和生长方向。手术联合辅助化疗/放疗可延长生存期。
相关参考资料来源:Doi：10.1016/j.jocn.2017.12.008
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