脑胶质瘤检查——免疫检查点分子

　　免疫检查点分子

　　早期肿瘤疫苗失败的原因之一是无法充分合适的激活T细胞活性，到80年代后期研究者们才逐渐认识到单纯的依靠肽/MHC复合物与T细胞受体结合（T cell receptor，TCR）并不能使T细胞充分活化。T细胞控制性通路在T细胞活化的同时也同样被激活，而在这个过程中细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）起着关键性的作用，而随着CTLA-4走进研究者的视野，从此开启了免疫检查点在肿瘤治疗研究的新纪元。T细胞活化首先要将抗原提呈给T细胞受体，然后由共刺激分子和共控制信号分子作为二信使共同参与调节T细胞免疫反应，并决定T细胞反应的持续时间和强度，而这些控制性信号即为免疫检查点分子。

　　人脑胶质瘤和其它肿瘤类似，可以形成免疫控制性的肿瘤微环境，从而利用免疫检查点控制通路来控制T细胞抗肿瘤反应。免疫检查点控制剂就是以单克隆抗体控制剂的形式来阻断这些控制性信号通路，激活全身免疫、增强T细胞活性，从而控制肿瘤生长，较终达到消灭肿瘤的目的。

　　（一）CTLA-4

　　CTLA-4是一种目前受到广泛关注的免疫检查点，其研究也相对较为成熟，为一种与CD28同源的跨膜糖蛋白，胞内段含有一个免疫受体酪氨酸控制基序（immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif，ITIM），通常表达在幼稚淋巴细胞上，可与激活受体CD28竞争相同配体B7-1（CD80）和B7-2（CD86），且比前者更具亲和力，从而控制免疫细胞活化和增殖，防止自身免疫性疾病发生，研究表明在CTLA-4基因敲除的小鼠中会患有一种急性致死性的淋巴结病。机理研究揭示CTLA-4抗肿瘤活性增加与CD4、CD8效应细胞和FoxP3+调节性T细胞的比率相关联。此外CTLA-4的还能协同经肿瘤细胞工程学改造表达细胞因子GM-CSF的肿瘤疫苗来根除肿瘤。

　　2011年，美国食品药品管理局和欧洲药品管理局批准了易普利姆玛作为不能手术切除或转移性黑色素瘤的治疗药物，它是一种完全人源化的抗CTLA-4单克隆抗体，并且在多种肿瘤研究中显示出具有临床获益，这些肿瘤包括黑色素瘤，肾细胞癌、腺癌、膀胱癌和卵巢癌。早期研究发现，通过封闭CTLA-4，能使胶质瘤小鼠中诱导改变的CD4+T细胞发生逆转，并且增强抗肿瘤免疫反应，且这些获益是通过控制调节性T细胞（regulatory cells，Tregs）免疫控制作用获得的，而非直接作用于调节性T细胞。在Wainwright等开展的一项关于胶质瘤的研究中，利用胶质瘤小鼠模型（GL261）设置对照组和实验组，发现对照组小鼠中位生存期为29d，而使用CTLA-4单克隆抗体治疗后的小鼠，有40%小鼠超过90后仍然能存活。显然，通过靶向封闭CTLA-4介导的免疫控制性信号通路较大地提升了胶质瘤小鼠的生存时间，其他相关研究也同时证实了这一观点。较新临床研究表明易普利姆玛与贝伐单抗治疗胶质瘤合适且毒副作用在可控范围。

　　（二）PD-1/PDL-1

　　PD-1与CTLA-4同属于控制性免疫检点分子，其配体有PDL-1（B7-H1）和PDL-2（B7-DC）。PD-1信号通路的活化会控制IFN-γ，IL-2和TNF-α的合成，增加IL-10的生成。随着这些细胞因子环境的改变，不仅控制淋巴细胞的活性，同时也诱导无反应性和抗原特异性T淋巴细胞的细胞凋亡。众所周知，PDL-1可表达在肿瘤细胞表面，可引起肿瘤微环境改变从而控制抗肿瘤免疫反应。在胶质瘤的研究中发现肿瘤细胞表面PDL-1的表达与PTEN缺乏和PI3（k）-Akt通路过度活化有关，当敲除PD-1基因则会导致自身免疫耐受的缺失，从而引起局部或全身性自身免疫疾病。这些研究都证实了PD-1可以发挥重要的负性免疫调控功能。当前FDA批准用于临床抗肿瘤治疗的抗PD-1药物有Nivolumab和Pembrolizumab，这些新型抗肿瘤药物在用于治疗黑色素瘤、直肠癌、非小细胞肺癌以及膀胱癌时都取得了不错的效果。

　　研究者们较初认为只有在肿瘤细胞PDL-1阳性表达的患者，才有可能从抗PD-1单抗治疗中获益。然而在随后的研究中发现，抗PD-1抗体治疗PDL-1阴性肿瘤也存在反应，只是在PDL-1阳性表达的肿瘤中反应率更高。因此，PDL-1的阳性表达和抗肿瘤治疗反应存在高度相关性，但这并不意味着PDL-1表达阴性的肿瘤患者没有疗效。一项针对转移性黑色素瘤患者抗PD-1治疗研究中也发现，在各组治疗中PDL-1阳性表达的患者中位生存期较高，但是应用抗PD-1药物治疗的各组其生存获益都要高于传统化疗组。在胶质瘤中，PD-1和PDL-1较早发现于胶质母细胞瘤（glioblastoma，GBM）中，这为PD-1作为脑肿瘤免疫检查点靶向治疗的靶点提供了可能。

　　较新研究发现，PD-1在各级胶质瘤中都有表达，且其表达水平和胶质瘤WHO分级相关，Ⅳ级胶质瘤表达水平较高，然而PDL-1的表达仅局限于Ⅳ级胶质瘤，且表达水平与PD-1的表达相关联。另有研究表发现PD-1/B7H1通路的阻断可促进小鼠NK细胞杀死GL261胶质瘤干细胞，结果表明PD-1的阻断促进NK细胞杀伤GBM，是一个可行的免疫治疗策略。虽然PD-1在胶质瘤中的研究才刚刚起步，但是随着研究的深入，相信免疫检查靶向治疗在脑肿瘤治疗领域必将有所作为。

　　（三）CEACAM1

　　癌胚抗原相关细胞黏附分子1（carcino-embryonic antigen related cellular adhesion molecule 1，CEACAM1）有两个亚型，分别是CEACAM1-L和CEACAM1-S，CEACAM1-L胞内段含两个ITIM，T细胞活化时引起CEACAM1-L丝氨酸残基磷酸化，并促使其转移到T细胞膜表面，CEACAM1-L单体通过氨基末端的免疫球蛋白区域与肿瘤或免疫细胞膜表面CEACAM1单体相连，从而参与控制性信号的转导，主要表现为控制T细胞活化，减少IFN-γ、IL-4和IL-2等细胞因子的分泌。新近研究发现TIM-3是CEACAM1的一种异源二聚体，二者相互作用能介导T细胞免疫耐受，控制T细胞功能。

　　CEACAM1作为重要的免疫检查点分子之一，在关于黑色素瘤的较新研究发现SOX9在转录水平间接调控CEACAM1的表达，敲除SOX9能使CEACAM1表达水平增高，从而使肿瘤细逃避T细胞介导的免疫杀伤，因此，通过封闭CEACAM1介导的控制性信号通路，可以增强T细胞抗肿瘤效应。相关研究中发现应用MRG1（一种鼠科抗CEACAM1单克隆抗体）治疗黑色素瘤小鼠时能增强T细胞抗肿瘤效应，且不同于其他免疫调节方式，其主要在肿瘤细胞和迟发型效应淋巴细胞间相互作用，因此研究者认为是一种顺利合适的治疗手段。而在近期开展的非小细胞肺癌的研究中发现，CEACAM1作为主要的免疫检查点分子之一在肿瘤免疫逃逸中发挥重要作用，研究者认为通过封闭该免疫检查点分子能增强细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokine induced killer，CIK）的疗效，从而为非小细胞肺癌找到了治疗途径。CEACAM1在肿瘤的新生血管生成、细胞增殖、侵袭迁移中的研究已较为深入，但是作为新的免疫检查点分子在肿瘤免疫研究中鲜见报道，相信在以后的研究中会逐渐获得研究者们的青睐。

　　（四）其他免疫检查点的探索研究

　　淋巴细胞活化基因3（lymphocyte activation gene 3，LAG-3）表达在激活的T细胞和自然杀伤细胞上，是控制性免疫检查点分子，同时可促进Tregs发挥免疫控制功能以及诱导树突状细胞合成IL-12和TNF。在小鼠肿瘤模型中，通过应用抗LAG-3单抗可控制Tregs免疫控制功能，同时增强CD8+T细胞增殖能力，控制肿瘤生长。T细胞免疫球蛋白粘蛋白-3（T cell immunoglobulin and mucin domain-containing protein 3，TIM-3）与配体半乳凝素9（galectin-9，Gal-9）结合，可诱导效应淋巴细胞凋亡，TIM-3和PD-1在T细胞共表达可能预示着T细胞严重耗竭。在肿瘤动物模型中发现通过靶向阻断这两种免疫检查点分子可控制肿瘤增殖，同时明显其延长生存期。吲哚胺2，3-双加氧酶（indoleamine2，3-dioxygenase，IDO）是一种色氨酸代谢酶，在控制抗肿瘤免疫应答中发挥关键作用，研究发现脑肿瘤细胞也能表达IDO，且同样发挥着负性免疫调控的作用。较新的研究表明CD200在多种脑肿瘤中都有表达，而GBM患者血清CD200浓度表达量较高，且和骨髓来源的控制性细胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）扩增相关，他们认为中枢神经系统肿瘤可以通过CD200参与逃避免疫监视，而阻断CD200能增强抗肿瘤效应。