脑胶质细胞瘤的脑梗死案例

　　脑梗死是指由脑血液供应障碍、缺血和缺氧引起的有限脑组织缺血性坏死或软化。老年人发病率高。脑胶质细胞瘤作为较常见的颅内恶性肿瘤，发病率高。由于其首发症状相似，颅脑CT的影像学表现多为低密度变化，容易导致漏诊和误诊。近年来，国内外文献中关于脑梗死误诊为脑胶质细胞瘤的报告逐渐增多。本文报告了一例脑胶质细胞瘤脑梗死。

　　病例数据

　　患者女75岁，头痛1个月加重右下肢无力入院。一个月前，患者无明显诱因头痛，3d前症状加重，右下肢无力，活动受限，角落向左倾斜，眼睛视力下降，无意识障碍、恶心呕吐、尿失禁等。头部MR提示右额颞叶占位(图1)。

　　为了进一步诊断和治疗入院。以前有原发性高血压8a，2型糖尿病3a，平时定期服用二甲双胍控制血糖，定期服用吡达帕胺片(寿比山)控制血压、血压和血糖。入院后体检:T37.0℃、R19/min、P82/min、BP136/86mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心肺腹部检查无明显异常。

　　神经系统检查:反应迟钝，意识清晰，检查合作。左眼视力0.2，右眼视力0.25。双侧瞳孔等大等圆直径0.3cm，存在光反射。双侧额纹对称，嘴角向左倾斜，舌头向左伸展。双侧软腭有力抬高，软腭居中，咽反射存在。双上肢肌力5级，左下肢肌力5级，右下肢肌力3级。四肢肌张力正常，腱反射正常，双侧浅感正常。双侧babinski阴性，共济检查不合作。脑膜刺激阴性。

　　入院后对头部MRI进行复查，表明右额颞叶占位。排除手术禁忌症后，气管全麻下行右额颞叶占位病变切除术。术中患者取仰卧位，右额顶出现马蹄形切口，头皮划线。术区常规消毒，铺毛巾。切开头皮，头皮夹止血，骨膜下剥离皮肌瓣，翻向额底，头皮拉钩拉开。颅骨钻孔，铣开骨瓣，取出骨瓣，冲洗骨窗，骨蜡止血，骨窗周边悬挂硬膜，弧形切开硬膜，向周围翻转，用棉片保护。右额叶皮层黄染，部分见暗红色血凝块，肿瘤血供差，部分坏死，坏死部分与血凝块混合，肿瘤组织分块切除后，肿瘤腔电灼出血点完全止血，直至冲洗水清澈，硬脑膜间歇缝合，人工硬脑膜修复，骨瓣回收，用钛片和钛钉固定，引流管放在皮下，另戳孔引出，间歇缝合颞肌，帽状腱膜和皮肤。接引流袋，伤口消毒，敷料包扎。术后4d患者右下肢肌力恢复至+，口角正常无偏差。

　　讨论

　　脑梗死和胶质细胞瘤是中枢神经系统的常见病和多发病，但治疗和治疗方法不同，因此两者的鉴别诊断重要，直接影响治疗方案的选择和预后。肿瘤样脑梗死又称慢性脑梗死，以进行性局灶性病变为特征。原因是血管性、细胞性或间质性脑水肿可发生在梗死后，使临床过程看起来像颅内肿瘤。

　　胶质瘤是神经上皮的源的肿瘤，是中枢神经系统较常见的原发性肿瘤。但高级胶质瘤恶性程度高，细胞和组织分化差，异型明显，肿瘤呈弥漫性浸润性生长，无明显边界，新生血管异常丰富，血管生产是肿瘤分级的重要参考。脑梗死可误诊为脑肿瘤，包括胶质瘤、胆脂瘤、转移瘤、淋巴瘤，甚至脑膜瘤，有时误诊为脑梗死。病史上非典型的脑梗死和胶质细胞瘤在临床诊断上困难，但在这种情况下仍然可以找到一些有助于识别和诊断的特征。

　　（1）脑梗死的主要原因是脑供血障碍。脑组织缺血4~6小时后，神经元发生细胞变性，然后完全坏死，短期内出现脑肿胀。因此，脑梗死往往起病迅速，发展迅速。继续观察往往逐渐稳定，病变逐渐缩小，而胶质细胞瘤一般病史较长，临床症状进行性加重，肿瘤卒中的特点是进展缓慢。

　　（2）影像学特征：脑梗死病变增强的发生率可达85%以上。一般认为，与梗死后血脑屏障的损害、毛细血管的增生、侧支循环的建立和过度灌注有关，可表现为脑回状强化、点片状强化、团块状强化和环状强化，这种变化不出现在脑肿瘤中，因此可作为脑梗死的特征表现。脑胶质细胞瘤一般有其特定的发病部位，与血管分布无明确关系，肿瘤周围的脑结构经常受到程度的损害和挤压，脑梗死的发病部位往往位于责任血管分布区，有时与分水岭分布一致。同时，当脑梗死发生时，梗死区的脑形态基本正常。