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脑转移瘤治疗:选择伽马刀治疗和全脑放疗。

栏目:神外前沿|编辑:INC|发布时间:2021-12-24 16:13 |

  脑转移瘤治疗:选择伽马刀治疗和全脑放疗。在CT发明之前,放疗和手术仅限于少数病例;CT出现后,CT检查结果表明,50%的转移瘤是孤立的。然而,当使用MRIgadoliniumT1显像时,证据表明只有25%~30%的转移瘤是孤立的。当涉及脑转移瘤的治疗时,放射治疗可以将患者的中位生存期提高到6个月。放射治疗的好处是有限的。许多学者尝试了各种放射剂量和分割剂量的治疗方案,发现10×3Gy的分离治疗可以和其他方案一样有效。国外研究报告称,50%以上的患者死于传统分割剂量照射治疗中脑转移瘤的进展。这也导致一些学者认为传统放疗没有明显的治疗效果。这也表明,在发现脑转移瘤时,应尽早控制肿瘤的进展。

  斯德哥尔摩研究报道,160例患者共有235个转移病变,94%的肿瘤控制可以通过边缘剂量27Gy(10~56Gy)来实现。这种局部控制与肿瘤组织学形态无关。大约13%的治疗患者有放疗不良反应,主要是脑水肿,但激素治疗对水肿有效。研究还发现,转移瘤远处的新发病率与初始治疗时肿瘤的数量有关。当肿瘤数量为1个时,发病率为13%,肿瘤数量为2~3个时,肿瘤远离部位的新发病率为34%;如果在初始治疗中发现更多肿瘤,远离部位肿瘤的发病率为100%。这些转移瘤患者的平均生存期为7个月,62例死亡患者中只有2例死于无法控制的颅内病变。

  全脑放疗可以改善转移瘤患者的局部控制,但仅限于孤立性肿瘤,仅代表25%的患者。许多学者质疑预防放疗以减少远离肿瘤的转移。他们提到了全脑放疗后脑痴呆的风险。因此,他们得出结论,单头伽马刀治疗似乎可以完全控制颅内小转移病变。波士顿研究报告称,对于KPS分数>60分、无系统性疾病和放疗失败史的患者,转移瘤的控制率可达94%。其中,肿瘤体积与肿瘤控制率呈负相关。这与斯德哥尔摩的研究报告基本相同。两者唯一的区别是全脑放疗。波士顿研究小组得出结论,全脑放疗可以提高肿瘤控制率,减少未来肿瘤转移的发生,并引用斯坦福大学的一篇论文证明这一观点。

  报道称,肿瘤控制可以作为一个可靠的治疗终点,并指出头部伽马刀只是系统性疾病治疗的一部分,不能显著改变患者的生存期。患者的生存期由颅外病变决定。现在关于伽马刀治疗和控制脑转移瘤的报道越来越多。目前存在的问题是伽马刀和全脑放疗是否能提高肿瘤的控制率。据研究,头部伽马刀和全脑放疗可以显著提高肿瘤的控制率,但仍有一些报道称,全脑放疗对肿瘤的控制效果很小。

  国外一级研究证据表明,如果脑转移瘤的主要治疗方法是全脑放疗,与联合立体定向放疗相比,后者可以显著提高肿瘤的控制率。此外,SRS联合或不联合全脑放疗的效果优于单独的全脑放疗。当SRS加入全脑放疗时,除了只有一个脑转移灶患者(如果他们接受联合治疗,他们的寿命可能会更长)外,没有证据表明患者的生存时间比单独使用全脑放疗的时间长。

  联合治疗的患者在日常生活中功能更好。联合治疗后,可以减少复发的机会,服用较少的类固醇药物。联合治疗类似于单独使用全脑放疗的不良反应。联合治疗可以减少远离部位的复发,但神经认知功能损伤的发生率较高。全脑放疗后的不良反应通常发生在治疗后3个月内。早起的并发症是非典型症状,包括头痛、恶心、呕吐、眩晕、斑秃和癫痫。这些症状很少出现严重情况,与影像学变化没有明显相关性。据MCAnderson研究组报道,当颅内转移瘤数量为1~3个时,全脑放疗不能作为初始治疗。单独使用伽马刀治疗颅内转移瘤时,肿瘤控制率为71%~100%。这种差异主要在于不同中心使用的治疗剂量。

  然而,当放射剂量处方小于18Gy时,肿瘤的平均控制率为83.6%。当剂量超过18Gy时,肿瘤的平均控制率为91.1%。目前,关于最有效剂量的研究很少。一些学者建议,对肿瘤进行足够的局部控制是必要的。另一些学者认为,20Gy的处方剂量与肿瘤局部控制的有效性是一致的。研究还指出,当处方剂量超过20Gy时,放射毒性的频率越高。

  当转移瘤最大直径为3~4cm时,可给予15Gy剂量,2年内放射毒性发生率为11%。大多数学者认为,伽马刀可以用来治疗转移瘤的数量,1~5个转移瘤是合适的。最近两项一级研究报告最多3~4个。除了考虑转移瘤的数量,还要考虑转移瘤的体积。

  一般来说,肿瘤的总体积不应超过20cm3。因此,SRS或全脑放射治疗可作为脑转移瘤的标准治疗方法,特别是1~4个脑转移瘤。

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