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髓外硬膜下肿瘤的治疗

栏目:神外前沿|编辑:INC|发布时间:2021-12-27 15:26 |

  脊髓肿瘤最直接有效的治疗方法是手术切除,在不影响脊髓和神经功能的情况下切除病变,改善患者的神经功能,保证患者的运动,有效恢复神经功能。获得良好预后的关键是尽快缓解病变对脊髓的压迫损伤。孙青发现45例胸部和腰椎硬膜内髓外肿瘤患者平均出血量较少,对患者身体创伤较小,能有效维持脊柱功能和稳定性。术后并发症发生率低,疗效显著,有利于术后患者的恢复。李晓东和徐军通过对比半椎板和全椎板开窗切除肿瘤的疗效发现,在充分分析个体病理状况的基础上,半椎板开窗切除方案具有疗效显著、康复快、创伤小、并发症少等优点,可以更好地保护脊柱的活动水平和稳定性。

  半椎板入路肿瘤切除术

  半椎板入路肿瘤切除术首次应用于椎管内切除术,由Spetzger提出。半椎板入路肿瘤切除术主要用于椎管内髓外硬膜下的肿瘤切除术,病变体积相对较小,位于一侧。此后,随着医疗技术的不断发展,半椎板入路肿瘤切除术的临床应用不断普及。椎管内肿瘤患者采用半椎板入路病变切除术,可有效保留棘间和棘上韧带,对椎间关节和对侧椎旁肌肉损伤较小,最大限度地保留后椎管的完整性,有利于维持术后脊柱的稳定性。

  通过对100例髓外硬膜下肿瘤患者进行不同的手术方案治疗,李晓东发现半椎板开窗肿瘤切除术患者术中平均出血量和手术费用较少,手术时间和住院时间较短,表明椎管内肿瘤切除术合理选择半椎板开窗方案效果显著,对身体创伤小,术后恢复快,有利于保持脊柱的活动水平和稳定性。

  通过对24例椎管内肿瘤和神经内镜肿瘤切除术患者数据的回顾分析,苏卢海发现术后感觉障碍得到有效缓解,肌肉力量增强,并发症较少,表明该手术是一种新型、安全、有效的手术方法,对脊柱解剖及周围结构较小,定位明确,疗效显著,有利于术后恢复。

  脊柱生理解剖和半椎板入路手术的特点

  半卧板入路手术具有以下特点:①手术切口较小,能满足许多脊膜瘤和神经鞘瘤手术的需要。②小切口有利于满足患者的美容需求。目前,美容需求是许多患者更关心的问题。由于髓外硬膜下肿瘤常发生在胸腰部,皮下小切口能有效满足年轻女性或病变常暴露部位患者的美容需求。③小切口对组织的牵引力小,可有效避免疤痕组织引起的局部疼痛、麻木、活动受限等,尤其是颈部手术患者。由于颈部肌肉组织发达,椎管解剖位置较深,常规入路容易导致术后颈部活动受限;此外,腰部病变的常规手术容易引起术后腰痛等不良并发症。④骨结构损伤小,能有效保持脊柱稳定,但术中应注意避免损伤脊髓、硬脊膜和神经根。⑤术中脊柱骨结构未受损伤,无需重建植入材料,降低了手术成本,减少了内固定材料引起的相关并发症。⑥术中沿着肌肉方向暴露,不利于长期下床活动,防止脊柱增多。

  对21例椎管内肿瘤患者进行了小切口半椎板开窗术,并在行后中路显微镜下切除肿瘤。该手术可彻底切除肿瘤、肌肉、筋膜损伤小、骨损伤小,有效维持脊柱稳定性,术后并发症少,充分满足患者的美容要求。周晓东指出,单侧半椎板入路在切除椎管内肿瘤时具有以下优点:有效保留棘上、棘间韧带和关节突关节,维持脊柱解剖结构;切除彻底,复发率低;有效避免医源性损伤,有利于神经功能恢复;手术时间短,出血少,手术成本低。

  半椎板入路手术注意事项

  脊髓神经组织容易受损,术中应注重保护脊髓神经功能,术后应密切观察长期疗效,防止医源性神经损伤。根据脊髓生理解剖学的特点,术中应注意:①术前在C臂下精确定位,合理准确定位可有效减少对身体的损伤,有效缩短手术时间;②由于许多患者的肿瘤病变位于椎体的一侧,术中可以通过适当倾斜手术台或调整显微镜角度来选择有利于手术的视野;③包膜切开后,可以先部分包膜内切除,缩小病变体积,减压,然后提起病变包膜,逐渐剥离,最终达到全切的目的。对于实质性肿瘤,应分块切除,缩小肿瘤体积,扩大手术空间,避免强行拉出整个肿瘤体;④为了扩大手术视野,可以将同侧硬膜边缘与小关节旁的肌肉或筋膜缝合,有利于扩大手术视野。术中应避免强行拉扯。对于半椎板入路手术,切除困难者可改用全椎板入路手术切除肿瘤病变。

  半椎板入路手术的局限性

  在临床实际操作过程中,半椎板入路肿瘤切除术在实施过程中也有一定的局限性。与其他手术方法相比,半椎板入路术只需咬掉患者的棘根和半椎板,并保留棘突、棘间和棘上韧带,有效减少暴露部位和损伤。需要注意的是,半椎板入路手术不仅减少了对身体的伤害,而且减少了手术空间,对手术和视野都有一定的影响。特别是在硬脊膜缝合过程中,狭小的操作空间导致操作的局限性。操作时应密切注意保留外部关节突结构。如果切除结构,将直接影响患者术后脊柱的稳定性。

  对于包膜完整的肿瘤(如神经鞘瘤)病变,病变更容易切除,但对于体积大、与周围组织粘连的病变,很难切除。虽然肿瘤可以分块去除,但对于情况复杂、脊髓损伤风险大的肿瘤,术中可以改为全椎板切除术。半椎板入路术治疗髓外硬膜下肿瘤主要存在操作空间狭小、暴露范围有限的缺点。为有效避免术中操作的影响,术中开窗宽度一般设置为1.0~1.5cm。即使椎管内髓外硬膜下肿瘤病变偏向一侧,也能有效防止术中暴露不足影响手术;此外,颈椎管较宽,宽度可暴露2cm。由于肋骨和横突关节的影响,胸椎暴露椎板的宽度较窄。由于很多椎管内髓外硬膜下肿瘤的病变体积相对较小,往往偏向一侧,所以暴露宽度完全可以满足手术要求;但半椎板入路术不能适用于所有椎管内肿瘤切除术,其最佳适应证是病变偏向于单侧髓外硬膜下肿瘤,跨度最大,跨度不宜超过两个。

  研究表明,半椎板切除术具有良好的临床疗效和较高的安全性,但仍存在一定的局限性,主要体现在半椎板入路受棘突和关节突的双重遮挡,导致手术通道狭窄,手术空间有限,容易导致肿瘤切除不彻底,脊髓损伤。鉴于此,对于半椎板入路术,应严格掌握适应证,术前准确评估患者损伤,完善医务人员显微操作和内镜操作技术,确保手术安全、快速、有效完成。

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