颅内生殖细胞肿瘤概况

　　颅内生殖细胞肿瘤发病率低，仅占颅内肿瘤的3%，多发生在青少年儿童。由于其发病率低，影像学和临床症状并未与其它颅内占位病变区分开来，因此误诊率较高。放射治疗的疗效是公认的，但单纯放射治疗的复发率较高；对是否应化疗、应不应手术仍有争议。由于颅内生殖细胞肿瘤相对其它恶性脑肿瘤具有较长的生存时间，如何减少与其相关的不良反应，提高患者的生存质量也是本病研究的重点。本文对1例小儿尿崩症及视视性视视性视野障碍患者进行回顾性分析，并查阅有关文献，探讨其临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗方法。

　　原发颅内生殖细胞肿瘤是一种少见的颅内肿瘤，在美国的发病率为0.1/100,000，只占儿童颅内肿瘤的3%~5%。地区、人种差异较大，东亚地区颅内生殖细胞肿瘤发生率明显高于欧美地区。据报告，在中国，颅内生殖细胞肿瘤在儿童颅内肿瘤中约占9%；日本和韩国较高，南亚地区如印度、泰国等发病率接近欧美。颅内生殖细胞肿瘤多发生在儿童和青少年，80%以上的患者年龄在18岁以下；总体男性发病率是女性的3倍，除了鞍区外，各组织类型及各部位颅内生殖细胞肿瘤均好发于男性，但鞍区生殖细胞肿瘤好发于年轻女性。

　　一些研究认为，这可能是由于胚胎期女性的前神经孔比男性关闭得晚，因为女性包埋的胚胎细胞可以到达神经垂体的深层区域，而男性只能到达神经管的表面。根据2016年WHOCNS肿瘤分类，生殖细胞肿瘤分为生殖细胞瘤、胚性癌、卵黄囊瘤、绒毛膜癌、畸胎瘤恶变、混合生殖细胞瘤。在颅内生殖细胞肿瘤中，生殖细胞瘤约占2/3，而非生殖细胞性生殖细胞瘤是混合性生殖细胞瘤。

　　生殖器细胞瘤和畸胎瘤是混合性生殖细胞肿瘤中较常见的两种组分，其组织类型、发生部位、患者年龄、性别无明显关系。在颅内生殖细胞肿瘤中，组织类型对其预后影响较大，通常单纯生殖细胞瘤，成熟畸胎瘤预后较好。生殖细胞瘤伴有滋养层巨细胞，不成熟畸胎瘤，生殖细胞瘤以恶性转化畸胎瘤为主，生殖细胞瘤或畸胎瘤为中度；绒毛膜癌，卵黄囊瘤，以绒毛膜癌、卵黄囊瘤或胚胎癌为主要成分的混合性生殖细胞肿瘤的预后较差。

　　颅内生殖细胞肿瘤的好发部位是松果体区、鞍上区和丘脑基底节区。颅内生殖细胞肿瘤发生在松果体区，通常没有不同的占位表现，病人经常因颅内压增高而出现头痛呕吐。松果体区是颅内肿瘤的好发部位，只占儿童颅内肿瘤的3%~5%，成年人则是0.4%~1%，而松果体区肿瘤50%~70%为生殖细胞起源，故发现松果体区占位应首先考虑生殖细胞肿瘤的可能性。鞍区生殖细胞肿瘤多伴有尿崩症状及视力下降，且尿崩症状较早，常是鞍区垂体瘤的早期症状；相当比例的病人在出现MRI异常表现前半年就出现尿崩症状。

　　在临床遇到迁延不愈多饮、多尿儿童时，应考虑此病的可能性。发现鞍区生殖细胞瘤较难诊断，需与垂体瘤、颅咽管瘤鉴别。该病例表现为典型的鞍区颅内生殖细胞肿瘤症状，中央型尿崩症，视力下降，视野障碍。颅内生殖细胞肿瘤发生于基底节，以轻度偏瘫为主。颅内生殖细胞肿瘤为恶性肿瘤，无完全包膜，呈浸润生长。MRI常表现为形状不规则的块状影，边界清楚，T1WI等低或低信号，T2WI呈等高或高信号。混合性生殖细胞肿瘤由于组织细胞含有多种成分，MRI显示混合信号，增强扫描呈非均匀强化。

　　CT、MRI是颅内生殖细胞肿瘤诊断的重要指标，但对不同类型组织的鉴别诊断效果较差。对颅内生殖细胞肿瘤进行血清和脑脊液HCG检测，甲胎蛋白(alphafetoprotein,AFP)检测对颅内生殖细胞肿瘤在不同组织中的鉴别诊断有重要意义。颅内生殖细胞肿瘤可以根据脑脊液及血清中的AFP、HCG等肿瘤标记物分为分泌型与非分泌型两种，非分泌型的预后优于分泌型。NGGCTs肿瘤标记物明显高于生殖细胞瘤，有性差异。

　　临床实践中，经常无法发现肿瘤的病理类型；根据肿瘤标记物水平评估病人预后，准确度高，AFP<20ng/mL,HCG<1.0mIU/mL，HCG<0.1ng/mL属于预后较好的对照组；AFP20~2000ng/mL，HCG1.0~2000mIU/mL预后中等组：β-HCG&gt;0.1ng/mL,AFP&gt;2000ng/mL，HCG&gt;2000mIU/mL为预后差。

　　部分颅内生殖细胞肿瘤的组织类型具有肿瘤标记特征，绒毛膜癌患者血清HCG含水量增高，且内胚窦瘤AFP强阳性，未成熟畸胎瘤AFP也明显升高。非分泌型是NGGCTs，非分泌型是单纯生殖细胞瘤，成熟畸胎瘤多为非分泌型，单纯生殖细胞瘤多为非分泌型，也有多个单纯生殖细胞瘤为分泌型。在正常生殖性细胞瘤中，有必要区分单纯生殖细胞瘤与成熟畸胎瘤。由于前者一般不做手术，而后者则应尽量切除全部肿瘤。另外，血液HCG、AFP水平也能反映其疗效，并可提示预后。

　　颅内生殖细胞肿瘤多见于松果体、鞍区和基底节等脑中线深部重要结构，手术难度大，手术风险高；立体定向穿刺活检术可靠性低。在颅内生殖细胞肿瘤的诊断中，诊断性治疗至关重要，特别是标记肿瘤是否正常、怀疑生殖细胞瘤。在中国大部分医院采用诊断性放射治疗，给肿瘤区照射20Gy/10Gy剂量后，如肿瘤明显缩小(&gt;50%~80%)，临床诊断为生殖细胞瘤；如无变化或进展，则考虑不是生殖细胞瘤。而诊断性放疗易发生误诊或过度治疗。

　　虽然目前，诊断性放疗剂量已降至20Gy以下，但若判断失误，病人将遭受终生放射治疗的不良反应，特别是处于生长发育阶段的儿童青少年。而且颅内生殖细胞肿瘤患儿中有相当一部分是3岁以下儿童，这是国际上公认的放疗禁忌证。因此，有研究认为，颅内生殖细胞肿瘤患者以诊断性化疗代替诊断性放射治疗更符合规范；诊断性化疗是一种简单、可行、相对于活检或诊断性放疗效果相当，且费用低，风险小，易于推广的方法。另外，颅内生殖细胞肿瘤肿瘤细胞容易脱落，并可随脑脊液扩散，脑脊液细胞学检查对颅内生殖细胞肿瘤的诊断有重要价值。已有研究报告单次脊液细胞学阳性率为20%~30%，颅内生殖细胞肿瘤脑脊液细胞学反应类型与肿瘤细胞有明显差异，联合细胞免疫化学可确定其组织类型及脑脊液播散程度，可作为诊断和预后的评价指标。