治疗儿童脑瘤——过继T细胞免疫疗法

　　儿童脑瘤过继T细胞免疫疗法。目前，已用于临床的过继性T细胞免疫治疗方法主要有：(1)淋巴细胞浸润术治疗黑色素瘤及卵巢癌；(2)EB病毒特异性T细胞输注治疗EB病毒相关肿瘤；以及(3)用基因改造的T细胞输注治疗血液和实体肿瘤。后面的两个则用于小儿肿瘤的研究。

　　骨髓移植后采用长期免疫抑制剂治疗，可显著增加儿童患淋巴增殖性疾病的几率，而这种疾病主要与EB病毒的感染和活性有关。因此，在美国癌症研究中心，研究人员将EB病毒特异的供体T细胞输注到了干细胞移植后继发淋巴增殖性疾病的接受者身上，大约70%的病例可以得到缓解，这表明这种治疗策略是有效的。

　　美国贝勒医学院细胞治疗中心和其他单位开始了儿童移植后用EB病毒特异CTL来预防淋巴增生疾病的临床试验，实验组101例患儿在17年中无一例淋巴增生性病变发生(对照组占11%)，治疗安全有效。T细胞的基因修饰主要涉及了嵌合抗原受体技术和T细胞受体(TCR)转移技术。利用CAR修饰的T细胞回输来治疗肿瘤已成为免疫治疗中发展最快的方向。

　　利用遗传工程技术，将抗原分子的抗体可变区基因序列与淋巴细胞免疫受体的胞内区序列拼接起来，经反转录病毒或慢病毒载体，转座，转座，转座酶系统或直接进入淋巴细胞，并且在细胞表面表达融合蛋白。

　　淋巴球通过非主要组织相容性复合物(MHC)来鉴定特定抗原，从而提高淋巴细胞识别并杀死肿瘤的能力，在体外扩增后，将经这种修饰过的T细胞回输给肿瘤患者，可发挥抗肿瘤作用。与传统的T细胞相比，CAR修饰的T细胞不仅超越了抗原识别中的MHC依赖性，而且还能通过改变T细胞在信号域上的共刺激分子来实现增强功能。

　　CD19是免疫治疗的一个重要靶点，目前以CD19为靶点的CAR-T细胞已在临床上进行了数十项研究。应用CD19单抗治疗成人慢性淋巴细胞性白血病，取得显著疗效。与TCR/CD3相比，4-1BB和TCR/CD3构建的CAR-T细胞在体内可扩增1000倍以上，存在6个月以上，可有效杀灭肿瘤细胞，使病人得到长时间的完全缓解。

　　对于化疗不敏感的患儿，可通过输注CAR-T细胞减轻病痛，早期清除肿瘤后进行移植，可使病儿预后良好。虽然目前还没有以CD20单抗为基础的CAR-T细胞用于儿童肿瘤治疗的报道，但从成人的小规模临床试验来看，尽管抗CD20单抗1代CAR的临床疗效有限(可评价多数是部分缓解或牛存瘤)，而3代CD20CAR的疗效显著提高。

　　也有学者用抗CD30单抗和CD28信号域构建2-2代CAR治疗霍奇金淋巴瘤，但是CAR-T细胞在人体内生存时间较短，因此临床疗效不佳，他们也正在尝试把信号分子转换成4-1BB。在CAR中增加趋化因子受体CCR4等，优化CAR结构，增强其功能。

　　对于急性骨髓性白血病(AML)，根据CD33和CD123，意大利科学家已经成功地构建了3代CAR(anti-CD33-CD28-OX40-和anti-CD123-CD28-CD28-OX40-γ)，并转导到细胞因子诱导的NK细胞中，经CAR修饰的NK细胞在动物模型上显示了较强的清除肿瘤细胞的作用，但目前尚无临床应用报道。

　　在实体瘤方面，同样是对GD2单抗研究最深入。应用抗GD2单抗构建第1代CAR，得克萨斯儿童医院用于III/Ⅳ期NB患者。11个病例中有3个得到了完全缓解，直到随访结束，持续的缓解时间接近5年。还有一些学者尝试利用抗GD2抗体构建CAR，对T细胞和NK细胞进行基因改造以治疗尤文肉瘤，表明其具有良好的抗肿瘤作用。

　　当前应用人表皮生长因子受体HER2单抗构建CAR-T细胞来治疗HER2+的儿童恶性肿瘤，如骨肉瘤，胶质母细胞瘤等，目前还没有发现明显的副作用。除CAR技术修饰T细胞外，TCR转移也被广泛使用。把特定抗原特异性的TCR基因导入T细胞中，T细胞就有了识别特定抗原的能力，同时又起到了对表达该抗原靶细胞的杀伤作用。

　　将此方法应用于儿童转移性黑色素瘤的治疗，取得成功。关于儿童肿瘤，有学者将WTI特异的TCR转导到T细胞中进行过继发性的治疗，在白血病动物模型中获得成功，这是因为转录因子Wilms肿瘤基因WTI在白血病动物模型中高度表达。