癫痫病术前评估——一期(非侵袭性)评估

　　癫痫是一种由大脑神经元反复、突然过度放电引起的慢性脑病。反复发作可引起患者的消较心理、行为和认知，给患者家庭带来沉重负担，也可增加患者的死亡率。据统计，我国癫痫的年平均发病率约为35/10万，患病率约为5‰，可见癫痫治疗的必要性。抗癫痫药物（AEDS）通常是治疗癫痫的优选。然而，大约三分之一的患者是药物难治性的。难治性癫痫一般是指经过AEDS合理应用和规范治疗2年以上（两种或两种以上不同的AEDS联合应用，达到合适血药浓度），治疗效果仍不佳，症状控制仍不理想。为了控制癫痫发作，手术已成为另一种选择，也是目前除药物外的优选。

　　术前评估

　　手术前需要解决的一个问题是明确癫痫病灶的位置。癫痫病灶所在的不同脑区需要选择不同的手术方式，手术的预期效果也与其精确定位有关，因此需要在手术前进行多方位评估。术前评估分为两个阶段，即一阶段和二阶段。一阶段又称非侵入性评估，具有无创优势，包括患者病史细节、系统体检（重点是神经系统）、神经电生理检查和磁共振（MRI）、脑磁图（MEG）、功能磁共振（FMRI）、正电子发射计算机断层扫描（PET）、磁共振波谱（MRS）等。在一阶段评估不能确定患者癫痫病灶的基础上，需要进行二阶段评估，即侵入性评估。二阶段评估主要包括颅内电较脑电图、术中皮层脑电图、术中磁共振技术等。

　　一期(非侵袭性)评估。

　　1、病史及神经系统检查。

　　手术治疗的前提是患者需明确药物的难治性。通过回顾患者的病史和对患者进行多方位的体检，可以明确患者的身体状况储备和神经功能损伤程度。辅助筛选合适的病例是癫痫术前评估的基础。

　　2、神经电生理检查。

　　神经电生理检查是利用电生理仪器或微电较记录脑电活动中神经元的膜电位变化，用于癫痫评估主要是指脑电图的检查。头皮脑电图一直是癫痫诊断、治疗、类别分类和手术的重要依据之一。它是一种经典的非侵入性脑电图检测方法，是将电较放在头皮的特定位点上，以检测脑神经元同步活动产生的微伏电信号。普通脑电图（EEG）在清醒状态下进行，缺点明显，只描述短时间，癫痫发作具有短暂的突然特征，因此准确率较低。

　　长程视屏脑电图(VEEG)是在常规脑电图机的基础上安装摄像头、同步记录和回放系统，可以记录患者检测过程中的行为、发作时间和表现，记录整个脑电图变化，如清醒睡眠觉醒周期，并存储这些描述数据和图像供专职人员回放、分析和处理。头皮脑电图具有时间特异性，可以记录癫痫发作的整个过程和进展，这是其他评估技术所不具备的，因此具有不可替代的作用。

　　3、常规MRI。

　　随着现代科学技术的发展，越来越多的影像学检测方法用于癫痫的定位。在许多影像学检查中，较常用的是MRI。MRI具有分辨率高、信息量大的优点，可直接反映各种占位性病变、软化灶、囊肿等脑组织的异常结构。它可以发现癫痫的解剖结构性病变，是症状性癫痫的理想图像识别手段。MRI的价值不仅体现在癫痫灶的定位上，比如海马硬化是颞叶癫痫的主要病理基础，而且MRI是诊断海马硬化敏感和常用的方法。同时，MRI检查也与癫痫手术预后有关。研究证实，术前MRI检查是评估癫痫手术预后的合适指标。

　　4、MEG。

　　MEG是一种顺利、无辐射、无创的癫痫炉定位方法。MEG是利用磁信号的特性和描述获得的。磁号的优点是穿过头皮、颅骨等结构时不会发生畸变和衰减。MEG具有1ms的时间分辨率，可以检测直径小于3mm的癫痫炉。正是因为这个较大的优势，MEG可以区分一侧大脑半球的癫痫炉和另一侧半球的镜灶，其收集的短而尖锐的MEG峰值的存在意味着局灶性皮质发育障碍。MEG可以补充MRI检查，MEG获得的磁信号与MRI的解剖图相结合，形成磁源性图像(MSI)，从而更准确地定位癫痫炉，是MRI阴性局灶发育不良的患者。

　　5、fmri。

　　FMRI是一种广泛应用于脑功能研究的成像技术，具有无创、无辐射损伤的优点。局部脑功能区氧含量变化引起的局部磁化率变化是其工作的理论依据，因此FMRI又称血氧依赖脑功能成像。这种局部磁化率变化反映在MRI图像上，表现为T2加权图像信号的增加。FMRI测量和记录这种生理变化的成像。同步脑电图-功能磁共振成像(EEG-FMRI)是近年来发展起来的一种新的检测方法。它将EEG与FMRI相结合，定位时将神经电活动与血氧水平依赖于信号偶联，从而找到致癫痫的异常放电区域。姚晓娟对15例癫痫患者进行EEG-FMRI检查，与电临床症状定位相比，80%(12/15)基本一致，20%主要部位一致。

　　6、PET。

　　PET检查是利用旋转或线性加速器产生的特定正电子同位素（如18F、11C等）作为示踪剂，在体内显示示踪剂，以了解代谢情况。PET具有特异性高、敏感性强、无创性等优点。PET显示的低代谢区域与电临床症状在定位结果中具有较高的一致性。对于行皮脑电图（ECOG）检查，特别是阴性患者，需要重新评估术前PET。

　　7、单光子发射计算机断层显像(SPECT)

　　SPECT是一种广泛应用于临床的功能图像技术。由于单光子核素显像剂可以在大脑中摄入，其放射性分布随着大脑脊液灌注的变化而变化，癫痫发作期会出现在癫痫发作期间放射性聚集的现象，在癫痫发作期间会有相反的表现。SPECT作为癫痫术前评估的价值得到了广泛认可。如果能够合理使用，可以降低侵入性EEG检查的应用，有助于加深对癫痫神经生理的认识。SPECT在发作期间比发作期更顺利、更容易实施，但容易出现假阳性率、灵敏度低、定位价值有限，常用于发作期图像的对比分析。王晓辉等45例癫痫患者选择了VEEG监测异常进行SPECT检查。两者的定位结果表明，SPECT癫痫患者来说，SPECT和VEG监测在发作期间具有很高的一致性，对手术具有很大的指导意义。近年来，SPECT的减影成像与MRI相结合，也为癫痫灶的定位提供了新的选择。

　　8、MRS。

　　MRS通过组织细胞的代谢变化反映其病理变化，因为磁共振光谱扫描仪可以收集磁共振光谱中代谢化合物的峰值变化并进行定量分析，使其具体化为数值光谱，从而反映代谢变化。脑组织代谢产物中与癫痫灶密切相关的生化变化物质包括N-乙酰天门冬氨酸复合物(NAA)、胆碱(Cho)、肌酸(Cr)等。早期Moffett的研究表明，癫痫患者的MRS主要峰值为NAA、Cho和Cr。NAA是公认的神经元标志物，其峰值降低表明神经元数量或功能缺失，而Cho和Cr都与胶质细胞有关，两者的峰值增加。