综合诊断脑胶质瘤(胶质瘤诊断)

　　综合诊断脑胶质瘤。自1846年Virchow提出胶质瘤概念以来，对胶质瘤的认识已有170多年的历史。1926年，Bailey和Cushing试图根据Cohim的胚胎残留理论对神经上皮肿瘤进行分类。1949年，Kernohan和Mabon一次提出了脑胶质瘤的病理分类(I~IV级)。1979年，Zulch教授主持出版了一版WHO中枢神经系统肿瘤分类，到2007年出版了4版。在对胶质瘤病理学认识的漫长历史过程中，组织学形态一直是肿瘤分类的基础，但也表现出诊断重复性差、预后评估不准确的缺点。2016年，四版WHO中枢神经系统肿瘤分类修订版一次在组织学诊断的基础上增加分子病理特征，试图整合和诊断星形细胞和少突胶质细胞起源肿瘤。

　　IDH突变、1p/19q共缺失、TP53突变、ATRX突变、TERT启动子突变、H3K27M突变等关键分子信息作为组织诊断的基础，逐渐为临床医生所熟悉。为便于在制定WHO中枢神经系统肿瘤分类五版之前进行充分讨论，应建立中枢神经系统肿瘤分子信息与分类实践联盟非WHO官方组织(CIMPACT-NOW)。到目前为止，弥漫性胶质瘤的整合诊断模式已经进行了四次重要更新，为2020年预计发布的WHO中枢神经系统肿瘤分类五版铺平了道路。

　　2019年10月，这项工作的重要参与者Brat教授访问天津医科大学总医院进行学术交流。笔者结合自己的临床经验和理解，解读了WHO中枢神经系统肿瘤分类五版可能出现的一些变化。

　　胶质瘤诊断1、弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变

　　诊断需要满足四个条件:肿瘤呈弥漫性生长，位于中线，呈胶质瘤组织学变化，H3K27M突变。对于不完全符合上述四个条件的患者，即使有H3K27M突变，也不能归为这一类型。位于中线的局限性肿瘤(如毛细胞星形细胞瘤、室管膜瘤)或位于非中线的胶质瘤(如节细胞胶质瘤)，即使具有H3K27M突变的分子病理特征，也不能诊断为这一类型。弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变属于WHOV级，但组织学形态明显不均匀，影像学可能没有高级肿瘤的典型强化迹象。

　　胶质瘤诊断2、IDH突变弥漫性胶质瘤

　　如果免疫组织化学染色显示胞核ATRX表达缺失和(或)TP53呈广泛强阳性，则无需1p/19q染色体检测即可诊断为弥漫性星形细胞瘤、IDH突变(WHOII级)或间变性星形细胞瘤、IDH突变(WHOII级)。表明IDH突变、ATRX突变、TP53突变等分子病理特征可以充分诊断IDH突变较低级别的弥漫性星形细胞瘤。

　　胶质瘤诊断3、弥漫性星形细胞瘤，野生IDH

　　它具有胶质母细胞瘤的分子特征。在世卫组织的临床实践中，影像学和组织学被诊断为低级弥漫性星形细胞瘤(世卫组织二级或三级)，但肿瘤的生物行为和临床结果相当于胶质母细胞瘤。目前认为这类肿瘤具有以下分子病理特征:IDH野生型、EGFR扩增和(或)7号染色体获得、10号染色体缺失(+7/-10)和(或)TERT启动子突变。建议诊断为:弥漫性星形细胞瘤IDH野生型，具有胶质母细胞瘤的分子特征(世卫组织四级)。诊断表明临床医生应注意此类患者的治疗和预后。

　　胶质瘤诊断4、IDH野生/H3野生儿童弥漫性胶质瘤

　　根据分子病理学特征，可分为弥漫性胶质瘤伴MYB变化(MYBalteration)；弥漫性胶质瘤伴MYBL1变化(MYBL1alteration)；弥漫性胶质瘤伴FGFR1TKD重复(FGFR1TKD-duplicated)；弥漫性胶质瘤伴FGFR1变化(FGFR1-mutant)；弥漫性胶质瘤伴BRAFV600E变化(BRAFV600E-mutant)；弥漫性胶质瘤伴MAPK信号通路的其他分子变化(otherMAPKpathwalteration)。诊断上述肿瘤分类需要排除CDKN2A/B纯合性缺失，并结合组织学特征。

　　临床上需要强调的是，儿童弥漫性胶质瘤不是成人的缩小版，不能直接应用于成人治疗。上述肿瘤分类具有不同的临床特征，为儿童弥漫性胶质瘤的准确治疗提供了线索。

　　胶质瘤诊断5、少突胶质细胞瘤和间变性少突胶质细胞瘤

　　诊断应具有IDH突变和1p/19q共缺失两个分子病理特征。2016年，世卫组织中枢神经系统肿瘤分类四版修订版保留了少突-星形细胞瘤的诊断，这是因为确实存在具有星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤组织学特征的共同肿瘤，甚至可以在同一组织切片上呈现。已经证实，即使组织学表现为混合胶质瘤，分子病理学特征也不混合。因此，从分子诊断的角度来看，少突-星形细胞瘤不存在。

　　胶质瘤诊断6、低级胶质瘤高危因素评估

　　对于弥漫性星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤，临床上往往存在一个问题:评估在相对较短的时间内复发和进展为高级肿瘤的高危因素是什么？为此，美国国家综合癌症网(NCCN)指南总结了八点:(1)星形细胞瘤。(2)≥40岁。(3)KPS评分70分。(4)肿瘤直径≥6cm。(5)肿瘤越过中线。(6)术前神经功能障碍。(7)1p/19q无共缺失。(8)IDH1/2无突变。

　　近年来，这两个重要因素被简化为年龄≥40岁，肿瘤切除次全，有时还需要考虑肿瘤的大小、神经功能障碍和IDH突变。然而，即使是IDH突变型低级胶质瘤在恶性转化风险方面仍存在差异，但一直缺乏可靠的分子生物学标志物。研究表明，对于IDH突变型星形细胞瘤(WHO二级或三级)，具有CDKN2A/B杂合性缺失、CDK4扩增、14号染色体缺失等分子病理特征的患者生存期明显缩短(23.3个月对94.5个月，P.01)，表明上述因素是预后不良的高危因素。