立体定向放射治疗(复发脑胶质瘤放射治疗)

　　立体定向放射治疗。目前放射治疗已经从常规分割放疗进入非常规分割放疗时代，脑胶质瘤的复发通常发生在初次放疗区域内或周围浸润部位，立体定向放射外科（stereotactic radio surgery，SRS）和立体定向放射治疗（stereotactic radio therapy，SRT）具有分次剂量高、治疗时间短、生物效应高等特点，被认为是复发病人的一种安全有效的治疗选择，其独特的聚焦方式和剂量学特点可以减少周围正常组织的照射剂量。

　　常用的设备包括伽玛刀、射波刀、X-刀等。对于复发胶质瘤的挽救性放疗，SRS及SRT是可行的首选治疗。SRS基于立体定向框架、准直仪及放射源，在影像学辅佐下，将高能的放射线汇聚于局限性靶灶组织上，从而达到类似外科手术切除的放射性毁损效果，是单次聚焦的大剂量照射；这与SRT不同，SRT为分次大剂量治疗。

　　SRS适应证为：①诊断明确，病人无颅内高压征象。②复发肿瘤无法手术切除，或手术易造成严重残疾。③大脑半球内局限性肿瘤。④瘤体直径3.0~3.5 cm，病灶直径最大不超过4 cm。⑤不愿意接受再次手术治疗而自愿选择放射治疗的病人。

　　SUTERA等回顾性分析2002-2012年间采用SRS治疗的65例复发胶质瘤病人，中位随访时间为14.9个月，1年生存率为47.3%，6个月的局部控制率为65.3%，表明SRS可获得较好的生存率和局部控制率，且毒性较小。对于伽玛刀治疗直径＞3 cm的实体病灶，有的学者推荐采用分次治疗，但具体方案各不相同。学者采用20～50Gy/5.0Gy、每周5次的治疗方案，32例脑胶质瘤复发病人的中位生存期为11个月；同时残存或复发的脑胶质瘤病人的Ⅰ期研究显示，当分次剂量和总剂量分别提高到3.5Gy和35Gy时，均未见明显放射反应，中位生存期为10.5个月，1年生存率为20%。该组病例取得较好的近期疗效，远期疗效未进一步观察。文献研究SRS对复发性脑胶质瘤的疗效显示：中位总生存期为11.3个月，中位无进展生存期为3.2个月，中位局部控制期为7.5个月；且SRS联合替莫唑胺辅助治疗，会提高其生存水平。

　　近年来，靶向治疗、免疫疗法为复发胶质瘤的治疗提供新的思路，放疗和免疫治疗的协同作用已成为恶性肿瘤研究的热门领域。贝伐珠单抗等靶向治疗药物以及PD-1抗体免疫治疗药物与放射治疗结合的临床应用取得明显效果。研究报道复发胶质瘤病人接受大分割立体定向放射治疗（hypofractionated stereotactic radiotherapy，HSRT：25Gy，5Gy/次）联合福莫司汀或贝伐珠单抗作为治疗方案，两组均有较好的耐受性，相关毒性作用较低。HSRT联合贝伐珠单抗或福莫司汀是治疗复发恶性胶质瘤病人的可行选择。

　　有研究显示：PD-1联合SRS可以提高抗肿瘤免疫力，在小鼠胶质瘤模型中出现长期存活现象。放疗联合免疫治疗的抗肿瘤模式仍然需要不断尝试和探索，相信在未来肿瘤治疗中会发挥重要作用。