脑干海绵状血管瘤放射治疗

　　脑干海绵状血管瘤放射治疗，长期以来，立体定向放射外科（stereotactictiosurgery、SRS）或GKS作为手术切除风险较大时的替代治疗方案。放射治疗主要以立体定向为基础，适当的放射剂量照射病变血管。早期观点认为，放射治疗可以缩小CM体积，降低再出血率。与手术切除治疗不同，放射治疗一般不能使病变完全消失，因此临床医生更关注放射治疗后的脑干海绵状血管瘤再出血、病变大小和放射治疗相关并发症。

　　脑干海绵状血管瘤放疗研究现状

　　脑干海绵状血管瘤出血事件及相关风险的常用指标是年出血率(AHR)。GKS前的年出血率是从确诊脑干海绵状血管瘤到接受GKS之间观察到的出血事件数除以所有患者从确诊到接受GKS的总年数。目前，这种计算方法已被大多数研究人员广泛接受。由于第一次出血的日期是确诊当天，出血事件数量的计算不包括第一次出血。GKS后的年出血率计算是从GKS治疗到最近的临床随访。目前，大多数研究表明，放射治疗脑干海绵状血管瘤后，通常需要两年的潜伏期才能最大限度地降低出血风险。

　　放射治疗后2年内，高风险、症状性间脑或脑干脑干海绵状血管瘤患者出血率从33%降至12.3%，2年后年出血率进一步降至1%以下。随后，研究结果显示，GKS前年出血率为27.31%(22事件/80.55年)，GKS后2年内年出血率为2.46%(2事件/81.16年)；GKS后年出血率明显下降(P.001)。

　　GKS治疗后前两年有43例脑干海绵状血管瘤患者出血(年出血率为3.92%)，2年后有1例患者出血(年出血率为1.85%)；而且只有1例患者有新的神经功能缺损症状，没有死亡病例。最近的研究表明，GKS治疗前年脑干海绵状血管瘤出血率可高达40.06%。

　　目前，放射治疗脑干海绵状血管瘤的剂量在12~14Gy之间，可以减少放射治疗的相关并发症。然而，放射治疗脑干海绵状血管瘤的最佳剂量范围尚未完全统一。为了减少脑干海绵状血管瘤患者的辐射相关并发症，Lee和Kim提出了边缘剂量低至11Gy。该剂量治疗后2年内年出血率为2.4%~3.8%，神经系统症状有所改善。

脑干海绵状血管瘤放射治疗

　　另一项研究表明，放射治疗剂量取低值对应的治疗后，放射诱导相关并发症的发病率也较低。Li等54例症状性脑干海绵状血管瘤患者也有类似的结果。SRS剂量分别为13.1Gy和13.7Gy，治疗后2年内年出血率分别为7.06%和9.84%，放射治疗诱导并发症发生率为8.2%。脑干海绵状血管瘤患者SRS治疗的临床结果包括放射诱导相关并发症和图像数据上的病变体积变化。19例患者的一项研究表明，16例（84%）患者的神经系统状态在治疗后得到改善或稳定；所有患者在早期和长期随访中都没有发生与SRS相关的不良事件，如急性脑积水。此外，GKS治疗后4例患者的病变体积明显减少，而15例患者的CM体积没有明显变化。所有患者在GKS治疗后都没有完全消失。

　　研究结果显示，SRS治疗后症状有38例脑干海绵状血管瘤患者，其中症状有25例(65.8%)有所改善，12例症状没有改善，1例患者有放射性诱导性水肿，导致症状加重，1周后糖皮质激素治疗后恢复；整个随访期间没有患者死亡。本研究将GSK治疗前后MRI上的病变体积变化>20%定义为显著变化，结果显示45例患者中有32例(71.1%)病变减少，13例(28.9%)病变无明显变化；而且远期随访MRI复查显示没有肿块继续增大。

　　SRS治疗脑干海绵状血管瘤后2年内患者年出血率明显降低(约5%)，放射诱导相关并发症的发生率也在可接受范围内。虽然SRS治疗不能完全消失病变，但可以显著减少病变。SRS治疗脑干海绵状血管瘤似乎很有前途，但仍需要更多的研究数据来支持。到目前为止，还有一些研究结果不支持SRS治疗脑干海绵状血管瘤，这可能与较大的放射诱导相关并发症发病率有关。

　　脑干海绵状血管瘤放射治疗并发症

　　放疗并发症包括新的局灶性神经功能缺损、脑积水和疼痛。临床和影像随访是积极预防放射性坏死的措施。糖皮质激素通常用于临床治疗放疗相关并发症，以减少放射性损伤；同时，注意保护胃粘膜，防止应激性消化道出血。放疗后再次出血的患者可根据情况选择再次放疗或显微手术。这两种治疗后的随访显示没有再次出血。

　　脑干海绵状血管瘤放疗剂量研究较多，但缺乏大数据证据形成统一标准。今后，我们需要更加关注放射剂量和放疗过程，使其更加标准化和个性化。