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脑中风

脑中风是一组以脑部缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的疾病,又称脑卒中或脑血管意外,具有极高的病死率和致残率,主要分为出血性脑中风(脑出血或蛛网膜下腔出血)和缺血性脑中风(脑梗塞、脑血栓形成)两大类,以脑梗塞最为常见。脑中风发病急,病死率高,是世界上最重要的致死性疾病之一。

中风概况

  脑卒中又称中风、脑血管意外是一种急性脑血管疾病,是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病,包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的发病率高于出血性卒中,占脑卒中总数的60%~70%。颈内动脉和椎动脉闭塞和狭窄可引起缺血性脑卒中,年龄多在40岁以上,男性较女性多,严重者可引起死亡。出血性卒中的死亡率较高。

  调查显示,城乡合计脑卒中已成为我国第一位死亡原因,也是中国成年人残疾的首要原因,脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。不同类型的脑卒中,其治疗方式不同。由于一直缺乏有效的治疗手段,目前认为预防是最好的措施,其中高血压是导致脑卒中的重要可控危险因素,因此,降压治疗对预防卒中发病和复发尤为重要。应加强对全民普及脑卒中危险因素及先兆症状的教育,才能真正防治脑卒中。

脑中风病因

  1.动脉硬化

  最常见的是动脉粥样硬化和高血压性动脉硬化。脑动脉硬化和狭窄可促发脑缺血性脑中风。

  2.动脉炎

  如结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体所致的动脉炎等,可使动脉增生、肥厚、狭窄,而促发脑中风。

  3.先天性血管疾病

  如颅内动脉瘤、动静脉畸形可发生破裂出血造成出血性脑中风;先天性血管狭窄可造成缺血性脑中风。

  4.血管外伤性损伤

  外伤、受压、颅脑手术、插入导管和穿刺导致的血管损伤,可造成出血性脑中风。

  5.血液异常导致血栓易形成

  如高黏血症(见于脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症和白血病等),凝血机制异常(应用抗凝剂口服避孕药和弥散性血管内凝血等),血友病及血液流变学异常所导致血黏度增加和血栓前状态。

  6.血压异常

  高血压是脑出血最常见病因。低血压会导致脑部血流供应减少引起缺血性脑中风。血压急骤波动也能增加脑中风的风险。

  7.心脏病

  心功能障碍、传导阻滞、风湿性或非风湿性瓣膜病、心肌病等心脏病发作,可导致低血压;心律失常,特别是心房纤颤,可导致其它部位形成的栓子脱落并游离,最后可能堵塞在脑部。

脑中风症状

  1.短暂性脑缺血发作(TIA)

  颈内动脉缺血表现为,突然肢体运动和感觉障碍、失语,单眼短暂失明等,少有意识障碍。椎动脉缺血表现为,眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。症状持续时间短于2小时,可反复发作,甚至一天数次或数十次。可自行缓解,不留后遗症。脑内无明显梗死灶。

  2.可逆性缺血性神经功能障碍(RIND)

  与TIA基本相同,但神经功能障碍持续时间超过24小时,有的患者可达数天或数十天,最后逐渐完全恢复。脑部可有小的梗死灶,大部分为可逆性病变。

  3.完全性卒中(CS)

  症状较TIA和RIND严重,不断恶化,常有意识障碍。脑部出现明显的梗死灶。神经功能障碍长期不能恢复,完全性卒中又可分为轻、中、重三型。

  4.脑卒中预兆

  研究发现脑卒中常见预兆依次为:

  (1)头晕,特别是突然感到眩晕。

  (2)肢体麻木,突然感到一侧面部或手脚麻木,有的为舌麻、唇麻。

  (3)暂时性吐字不清或讲话不灵。

  (4)肢体无力或活动不灵。

  (5)与平时不同的头痛

  (6)不明原因突然跌倒或晕倒。

  (7)短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。

  (8)全身明显乏力,肢体软弱无力。

  (9)恶心呕吐或血压波动。

  (10)整天昏昏欲睡,处于嗜睡状态。

  (11)一侧或某一侧肢体不自主地抽动。

  (12)双眼突感一时看不清眼前出现的事物。

脑中风检查

  一、预计检查

  对于高度怀疑脑中风者,医生会建议快速做脑部影像学检查排查和确定病因。

  二、体格检查

  基础血压、身高和体重,科学判断血压是否正常、体重是否超标。

  三、实验室检查

  1.血糖、肝肾功能和电解质。

  2.血液常规、凝血功能。

  四、影像学检查

  1.CT

  平扫CT可准确识别绝大多数脑中风,并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤),是疑似脑中风患者首选的影像学检查方法。CT平扫出血性病灶为高密度,缺血性病灶为低密度。怀疑动脉引起中风者可以做CTA检查。肾脏功能不全的患者不能使用造影剂做CT血管成像(CTA)检查。

  2.脑磁共振MRI

  患者体内有金属植入物如假牙、心脏支架等不能行MRI检查。MRI血管成像(包括动脉成像和静脉成像)可以看到动脉瘤、静脉窦血栓等引起脑中风的病灶。

  3.脑血管造影(DSA)

  属于有创伤的检查,需要住院后在手术室局麻下操作。能清晰显示脑血管各级分支及引起脑中风的位置、大小、形态及分布,发病的血管也可以清楚显示,了解血流动力学改变,为血管内栓塞治疗、血管再通或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖,仍是当前血管病变检查的“金标准”。

脑中风治疗

  1.药物治疗

  溶栓治疗是目前公认的脑卒中最有效的救治方法,但有严格的时间窗要求(静脉溶栓限定在4.5小时内,动脉溶栓可以适当延长)。

  对已有脑卒中合并高血压患者,在脑卒中急性期血压的控制应按照脑卒中的指南进行,对慢性或陈旧性脑卒中其血压治疗的目标一般应达到<140/90mmHg,、高血脂、糖尿病患者,其降压目标应达到<130/80mmHg。对于脑卒中的降压治疗原则是平稳、持久、有效控制24小时血压,尤其是清晨血压。常用的5种降压药物均可通过降压而发挥预防脑卒中或短暂性缺血作用,其中钙离子拮抗剂(CCB)在降低脑卒中风险方面具有明确的临床证据。降压药应从小剂量开始,密切观察血压水平与不良反应,尽可能将血压控制在安全范围(160/100mmHg以内)。患者在降压治疗时应从小剂量开始,切忌降压太快,以防脑供血不足。对急性缺血性脑卒中发病24h内血压升高的患者应谨慎处理。

  已有高血压、糖尿病、高血脂等疾病的患者有必要采取以下药物治疗:阿司匹林、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物。

  2.外科手术

  (1)颈动脉内膜切除术 适用颈内动脉颅外段严重狭窄(狭窄程度超过70%),狭窄部位在下颌骨角以下,手术可及者。颈内动脉完全性闭塞24小时以内亦可考虑手术,闭塞超过24~48小时,已发生脑软化者,不宜手术。

  (2)颅外—颅内动脉吻合术 对预防TIA发作效果较好。可选用颞浅动脉—大脑中动脉吻合,枕动脉—小脑后下动脉吻合,枕动脉—大脑后动脉吻合术等。

脑中风并发症

  1.肺部感染

  脑部病损可能导致肺和呼吸道血管功能紊乱,肺水肿淤血;较长时间不翻身,会导致肺部分泌物坠积;以及呕吐物误吸入气管等,都会促使肺炎发生。应加强护理,如每3~4小时轻轻变动病人的体位并轻拍背部,使肺部分泌物不至于长期积贮,并使它容易排出。喂食时要特别小心,尽可能防止肺炎发生。

  2.褥疮

  由于瘫痪肢体活动受限,骨头隆起部位容易受压,局部皮肤血液循环与营养障碍,故容易发生褥疮,好发部位在腰背部、骶尾部、股骨大转子、外踝、足跟处。为避免褥疮发生,可帮助病人每2小时更换1次体位;在易发褥疮的部位放置气圈、海绵垫等,以保持皮肤干燥;还可进行局部按摩,以改善血液循环。

  3.急性消化道出血

  大部分发生于发病后1周以内,半数以上出血来自胃部,其次为食管,表现为呕血或黑便。

  4.脑心综合征

  发病后l周内检查心电图,可发现心脏有缺血性改变、心律失常,甚至会发生心肌梗塞。

  5.中枢性呼吸困难

  多见于昏迷病人。呼吸呈快、浅、弱及不规则,或呈叹气样呼吸、呼吸暂停,是由于脑干呼吸中枢受到影响,说明病情严重。

  6.中枢性呃逆

  见于中风的急、慢性期。重者呈顽固性发作,也是病情严重的征象。

脑中风预防

  (1)一级预防:积极控制高血压、糖尿病、心血管疾病、血脂异常、颈动脉狭窄、肥胖、吸烟等心脑血管疾病危险因素,适度的体育活动和合理膳食。

  (2)二级顸防:控制心脑血管疾病的危险因素,给予抗血小板聚集治疗,必要时抗凝治疗,干预认知功能障碍抑郁,进行健康教育。

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