中风

中风概况

　　脑中风是一组以脑部缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的疾病，又称脑卒中或脑血管意外，具有极高的病死率和致残率，主要分为出血性脑中风(脑出血或蛛网膜下腔出血)和缺血性脑中风(脑梗塞、脑血栓形成)两大类，以脑梗塞最为常见。脑中风发病急，病死率高，是世界上最重要的致死性疾病之一。

中风病因

　　高血压、动脉硬化为本病的主要致病因素，故多见于中老年人。根据其病理变化分为出血性和缺血性脑血管病两大类。

Ⅰ、颅内出血。

　　一、蛛网膜下腔出血。

　　1. 动脉瘤破裂引起：(1)先天性动脉瘤;(2)动脉硬化性动脉瘤;(3)细菌性动脉瘤。

　　2.血管畸形。

　　3.动脉硬化。

　　4.颅内异常血管网症。

　　5.其他。

　　6.原因不明。

　　二、脑出血。

　　1.高血压脑出血。

　　2.继发于梗塞的出血。

　　3.肿瘤性出血。

　　4.血液病引起。

　　5.动脉炎引起。

　　6.药物引起(抗凝剂，血栓溶解剂如尿激酶等)。

　　7.脑血管畸形或动脉瘤引起。

　　8.其他。

　　9.原因未明。

　　三、硬膜外出血。

　　四、硬膜下出血。

Ⅱ、脑梗塞(颈动脉系统及椎一基底动脉系统)。

　　一、脑血栓形成。

　　1.动脉粥样硬化引起。

　　2.各类动脉炎引起。

　　3.外伤性及其他物理因素。

　　4.血液病如红细胞增多症等。

　　5.药物。

　　6.其他原因。

　　二、脑梗塞。

　　1.心源性。

　　2.动脉源性。

　　3.其它(脂肪栓、气栓、瘤栓、寄生虫栓、静脉炎栓等)。

　　三、腔隙性梗塞。

　　四、血管性痴呆。

　　五、其他。

Ⅲ、短暂性脑缺血发作。

　　一、颈动脉系统。

　　二、椎一基底动脉系统。

Ⅳ、脑供血不足。

Ⅴ、高血压脑病。

Ⅵ、颅内动脉瘤。

　　一、先天性动脉瘤。

　　二、动脉硬化性动脉瘤。

　　三、细菌性动脉瘤。

　　四、外伤性假性动脉瘤。

　　五、其他。

Ⅶ.颅内血管畸形。

　　一、脑动、静脉畸形。

　　二、海绵状血管瘤。

　　三、静脉性血管畸形。

　　四、Galen静脉瘤。

　　五、颈内动脉海绵窦瘘。

　　六、毛细血管瘤病。

　　七、脑一面血管瘤病。

　　八、颅内一颅外血管交通性动静脉畸形。

　　九、其他。

Ⅷ、脑动脉炎。

　　一、感染性动脉炎。

　　二、大动脉炎(主动脉弓综合征)。

　　三、弥散性红斑狼疮。

　　四、结节性多动脉炎。

　　五、颞动脉炎。

　　六、闭塞性血栓性脉管炎。

　　七、钩端螺旋体动脉炎。

　　八、其他。

Ⅸ、脑动脉盗血综合征。

Ⅹ、颅内异常血管网症。

Ⅺ、颅内静脉窦及脑静脉血栓形成。

　　一、海绵窦血栓形成。

　　二、上矢状窦血栓形成。

　　三、直窦血栓形成。

　　四、横窦血栓形成。

　　五、其他。

Ⅻ、脑动脉硬化症。

中风症状

一、典型症状

　　1.缺血性脑卒中

　　一侧肢体无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；单眼或双眼视力丧失或模糊；意识障碍或抽搐等。

　　2.出血性脑卒中

　　（1）头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。

　　（2）脑卒中累及的血管不同，所表现出来的症状也不尽相同。

　　3.眼动脉受累

　　眼动脉近侧受累不引起失明，栓子脱落致视网膜中央动脉阻塞，可引起视力减退或失明。

　　4.后交通动脉受累

　　丘脑穿支动脉受累可引起反复言语、冷漠、缺乏主动性、失去定向力以及感觉运动障碍。

　　5.脉络膜前动脉受累

　　对侧偏瘫、偏身麻木、偏盲。

　　6.大脑前动脉受累

　　（1）发生在优势半球的大脑皮层梗死，可引起运动性失语(可以听的懂,但是不会说)

　　（2）非优势半球深部结构受累时可引起对侧忽视(患者不能注意到从对侧来的视觉、听觉、触觉的刺激)

　　（3）额叶梗塞可引起意志力丧失、运动不能性缄默(不能说话导致的沉默)和人格改变。

　　7.前交通动脉受累

　　穿支动脉受累时可引起某些记忆障碍。

　　8.大脑中动脉受累

　　对侧偏瘫、半侧感觉丧失、同向偏盲。优势半球受累伴有失语(不能说话)， 非优势半球伴有空间失用(对空间失去概念)和忽视。急性期可表现为头和眼转向梗死对侧，对侧凝视麻痹，意识障碍。外侧豆纹动脉分布区梗死可引起面、臂和腿的偏瘫。视辐射受累可引起视野缺损(视野部分缺失)。

　　9.颈内动脉受累

　　类似于大脑中动脉主干闭塞的症状。

　　10.椎基底动脉系统受累

　　偏瘫、舌无力、眼球震颇、眩晕、共济失调(不能掌握平衡)。

二、伴随症状

　　头晕、恶心、呕吐。

中风检查

　　检查项目：CT扫描、核磁共振、颈动脉彩超、心电图、超声心动图、脑血管造影、血象、血液生化

　　1.脑脊液检查。

　　2.头颅CT检查。

　　3.脑血管造影。

　　4.脑部B超检查。

　　5.脑电图。

　　中风预测的常规检测项目主要为测血压、心电图、眼底检查、测血脂、血糖、血常规、尿常规、血液流变检测。特殊检测项目包括脑血流图、超声多普勒等。

中风治疗

一、急性期治疗

　　急性期的治疗原则为尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复。现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理。

　　主要包括：

　　1.处理气道、呼吸和循环问题:

　　2.心脏监护:

　　3.建立静脉通道;

　　4.吸氧;

　　5.评估有无低血糖。

　　应避免:

　　1.随意挪动病人;

　　2.非低血糖患者输含糖液体;

　　3.过度降低血压。

　　急性期患者应尽量卧床休息，注意水电解质的平衡;如起病48 ~ 72小时后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。

二、一般治疗

　　脑卒中患者的一般治疗主要包括

　　1.维持呼吸、循环:密切监测患者的呼吸频率(正常值:成人16-20次分)是否正常；

　　2.体温管理:用体温计监测体温，维持在正常体温范围内(正常值:口腔36.3°C~37.29C、腋窝36.1°C~37°C)；

　　3.血压管理:密切监测血压,维持在正常范围内(血压正常值:收缩压90~129mmHg，舒张压60~89mmHg) .出现低压或者高压时需要医生及时干预；

　　4.血糖管理:餐前及餐后对血糖进行监测，维持正常水平(血糖正常值: 一般空腹全血血糖为3.9 ~ 6.1毫摩尔升;餐后1小时血糖6.7-9.4毫摩升，最多也不超过11.1mmol/L;餐后2小时血糖s7 .8毫摩升)。

　　生活管理

　　尽量卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理，防治压疮,注意水电解质的平衡。

　　病因治疗

　　脑卒中的病因比较复杂、多样，针对不同病因制定不同的治疗方案。如因药物引起的脑卒中应立即停止或更换所使用的药物;因血管瘤、血栓等引|起的出血性卒中应当进行血管瘤、血栓的清理;因血管狭窄或闭塞引起的缺血性脑卒中应当采取血管扩容、血管内膜切除术或动脉搭桥术等措施等。

　　病情监测

　　主要监测患者的生命体征，如呼吸、体温、血压、血糖等是否稳定。

　　营养支持

　　如起病48 ~ 72小时后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。

　　药物治疗

　　脑卒中患者的药物治疗无特效药，仅可使用对症支持治疗药物: 一般针对神经保护、改善脑血管循环等使用药物。出血性患者谨慎使用抗凝药物;缺血性患者谨慎使用止血类药物。

　　神经保护类药物

　　依达拉奉，胞二磷胆等

　　改善脑血管循环类药物

　　重组Vla因子等止血类药物、阿司匹林或氢吡格雷等抗血小板药物、丁基苯酞人尿激肽原酶等。

三、手术治疗

　　治疗方法因人而异，还需要考虑脑卒中的类型、位置及其详细的血管解剖结构。通常需要神经介入大夫、神经外科大夫和影像科医生综合评估，并和患者及家属充分讨论疾病手术风险和自然风险后方可确定最优治疗方案。目前常用的方法主要有去骨瓣减压术降低颅内压、开颅血肿切除术.介入治疗、脑室减压引流术。

　　去骨瓣减压术

　　对于脑卒中严重、颅压高、脑水肿严重或脑疝风险大的患者可行去骨瓣减压术降低颅内压。适应症为:

　　1.病人经积极内科治疗无效而处于脑疝早期或前期；

　　2. CT见大面积脑梗死、脑实质出血、水肿，中线结构侧移5mm以上,基底池受压；

　　3、颅内压大于等于30mmHg；

　　4、年龄小于70岁；

　　5、无其他系统疾病。

　　常见的并发症为：新发的脑梗死、脑出血。

　　开颅血肿切除术

　　对于出血性脑卒中患者,影像可以看到明确的脑实质内血肿，经评估内科治疗无法消除时，需要开颅进行血肿切除清理。主要的并发症有术后出血、颅内感染等。

　　介入治疗(栓塞或取栓等)

　　全身麻醉后，在大腿根部使用穿刺针穿刺股动脉或股静脉，经血管途径对出血的血管进行栓塞或多闭塞的血管进行再通。该治疗方法创伤小，术后恢复较快。需要神经介入科大夫的评估选择治疗。

　　常见的术后并发症包括:正常灌注压突破引起头痛和脑出血、病灶残留，癫痫和穿刺点出血等。

　　脑室减压引流术

　　脑室内出血的患者，或者脑卒中引起脑室积水,颅内压力过高的患者,需要进行脑室造口术引流减压。可能会引起颅压减低等并发症。

　　复合治疗(联合治疗)

　　将上述治疗方法结合使用，如脑室减压引流术后进行开颅血肿切除或介入治疗后行去骨瓣减压术。一般卒中严重的患者考虑采用多种方法联合治疗。

四、中医治疗

　　该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持。但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

中风并发症

　　1.脑疝 脑血管病患者多数死于急性期，其原因大多是由于大量出血，脑中线结构移位或被破坏，全脑水肿，形成脑疝，使脑干被挤压和移位，危及生命中枢所致。

　　国内报道，脑出血合并脑疝死亡者占44.8%～50.1%，故及时有效地降低颅内压，减轻脑水肿，预防脑疝形成，是治疗成败的关键措施。而当患者出现下列情况：①头痛剧烈或极度烦躁不安；②频繁呕吐或抽搐；③呼吸及心率变慢，血压升高；④意识障碍逐渐加重；⑤双侧瞳孔不等大，则提示颅内压明显增高，可能有脑疝形成，应积极脱水或手术治疗。

　　2.脑心综合征 当脑出血病变波及植物神经的高级中枢丘脑下部，导致神经体液障碍时，也常引起心脑功能或器质性改变，称为脑心综合征。

　　脑心综合征常以两种形式出现：其一是脑——心卒中，即首先以脑出血起病，而后发生心血管病。其二是脑——心同时卒中，即脑出血和心血管病同时或接近同时发生。但由于症状相互掩盖，常易造成误诊而影响治疗。故在抢救过程中要高度重视，并应认真询问病史及仔细观察病人有无心功能不全的表现。若出现胸闷、气短、紫绀等，肺底部有湿罗音，心音低钝及心动过速等异常现象时，应及时作心电图检查。一旦出现心律紊乱和心电图改变，在治疗脑出血的同时，应按器质性心脏病处理。

　　3.膀胱及直肠功能障碍 轻型脑出血病人常因不习惯卧位排便，而出现一时性“体位性尿潴留”及大便干结。严重病人，当病变波及半球运动中枢时，常出现尿频及膀胱内压增高。如第三脑室受到刺激，往往会出现直肠活动性增强，导致高度排便亢进，患者便意频繁，但每次排便量较少。如灰结节受损，可出现不自主排便。若全脑受损，深度昏迷的病人，常出现二便失禁或尿潴留。

　　4.肾功能衰竭及电解质紊乱 脑出血病人因昏迷或失语，不能反应主观感觉，加之症状复杂，治疗矛盾较多；也常因频繁呕吐、发烧、出汗、脱水剂的应用和补液不足而造成失水、电解质紊乱及肾功能衰竭。有时因缺氧、饥饿、呼吸异常等导致酸中毒，或偶然发生碱中毒。但上述病症在昏迷或合并感染的情况下，常易被掩盖而被忽视，使病情日趋加重，故应注意观察。当发现呼吸加深加快，心动过速，意识障碍加重，血压下降，尿量减少或无尿，肢体及面部水肿或脱水等现象时，要仔细寻找病因，及时作二氧化碳结合力、非蛋白氮、血气分析及电解质定量测定等检查，发现异常时，及时处理。

　　5.中枢性体温调节障碍 当脑出血波及到丘脑下部及前部时，散热机制被破坏，可引起持续性高热，体温常达40℃以上，并可伴有无汗、肢冷、心动过速、呼吸增快等症状。但白细胞一般多不增高，复方氨基比林、阿斯匹林也不能使之下降，有时用巴比妥加冰枕降温有效，如不及时处理，数小时可死亡。

　　6.褥疮 脑血管病人常因偏瘫，长期卧床不起，加之有些病人较胖，不易翻身护理，骶尾部、内外踝、足跟、髋部等骨突出部位，常因长期受压、血液循环障碍而导致局部营养不良，发生褥疮。

中风术后

　　预防措施

　　（1）一级预防：积极控制高血压、糖尿病、心血管疾病、血脂异常、颈动脉狭窄、肥胖、吸烟等心脑血管疾病危险因素，适度的体育活动和合理膳食。

　　（2）二级顸防：控制心脑血管疾病的危险因素，给予抗血小板聚集治疗，必要时抗凝治疗，干预认知功能障碍及抑郁，进行健康教育。