丘脑是一个深部的中继站 ，负责协调往返大脑皮层的信号。丘脑胶质瘤罕见且具有挑战性。它们因占位效应以及运动和感觉通路中断而导致广泛的临床表现。先前的研究指出，侵入内囊的前外侧肿瘤中运动症状的发生率更高，而阻塞脑室系统 的后部肿瘤则更易发生脑积水。研究显示，脑积水和运动功能障碍的发生率很高，最常受侵犯的三个结构是中脑、侧脑室/第三脑室和内囊。由于该区域解剖结构复杂且功能重要，手术切除在此区域面临巨大挑战。历史上，不切除的活检是丘脑胶质瘤的首选手术策略。然而，除了双侧丘脑受累或功能基线状态差的患者外，切除手术正被更常规地考，切除率与生存期息息相关。
26岁男士，足球运动员，在一次足球比赛中出现头部轻微外伤后，当时不以为意只做简单包扎处理，近3个月来逐渐出现复视、肢体活动欠灵活、容易急躁，遂当地医院就诊。发现巨大丘脑占位并压迫脑干，当地医院表示，目前虽无明显肢体瘫痪症状，但是手术难度风险极大，有昏迷、失明 、术后瘫痪、感觉障碍等可能，且肿瘤切除率有限，后慕名求诊于INC巴特朗菲教授。
丘脑胶质瘤可以手术吗？
入院时神经系统情况：
患者保持清醒，定位、定向好。视野部分缺陷，没有感觉运动缺陷。反射是对称的。
主刀医生：
INC巴特朗菲及其手术团队。
术前评价：
MRI图像显示直径约4.5 x 5 cm的肿瘤，占据整个右丘脑区域，一直延伸到Monro孔，一直延伸侵犯中脑。肿瘤到达第三脑室。鉴于这种侵犯性延伸，令人惊讶的是患者具有相对较轻的神经功能缺损症状，特别是仅存在潜在左侧偏瘫可能，没有进一步的神经功能缺损。术前具有纤维追踪的扩散张量序列显示皮质脊髓束位于肿瘤的侧面和前方，这也解释了其轻微的临床症状原因。现在计划在位置允许的范围内切除肿瘤，且不会增加患者术后并发症的风险。在几种可行的手术入路中，现在优选额叶半球间入路，以便能够尽早识别和保护前庭-Monro孔区域。
术前MR
手术情况：
1. 电生理监测（两侧为SEP和MEP），
2. 右侧额叶旁开颅术和通过额叶纵裂经胼胝体入路,肿瘤次全切除。
3. 手术顺利，历时4小时，无围手术期并发症。
术后MR
术后MR显示肿瘤次全切除，占位效应明显解除
术后病理：弥散性中线胶质瘤，H3 K27M突变型，WHO 4级
术后过程：
1. 手术后当天拔除气管，患者于ICU重症监护病房治疗观察1天，没有显示神经功能缺损。
2. 术后第2天CT显示正常，第2天将其转到普通病房。
3. 术后左手有轻微精细运动欠灵活，术后1周左右明显改善。
4. 术后脑部CT和MRI检查未发现手术操作性损伤，已知的一点残存肿瘤位于丘脑中脑和丘脑外侧部分靠近内囊。
5. 患者体位性低血压。我们建议早晨从床上逐渐活动。
6. 正常伤口愈合，正常拆线。
出院情况：患者保持清醒，精神可，没有颅神经缺损；没有视野缺陷，肢体感觉和运动正常。
病例解析：
当丘脑胶质瘤肆意生长，势必会对相邻组织产生压迫效应，进而引起相关症状。因为其位置深在且毗邻重要功能区如肢体运动、视神经传导通路及脑干，手术稍有闪失，将给患者带来的是毁灭性的打击——损伤神经会出现肢体瘫痪、感觉障碍、失明、昏迷、代谢障碍等种种并发症，患者的生存质量也会大大下降，造成终身遗憾。
手术的目标是实现安全且最大程度的肿瘤切除。最常使用的是颞叶-经脑室入路、经顶枕入路和经胼胝体入路。手术入路的选择主要基于肿瘤中心及其向周围区域的扩展，以及外科医生的偏好。术中显微技术的进步以及神经导航和神经监测的使用改善了肿瘤切除效果并减少了手术并发症。与手术切除相比，放疗显示出更差的生存期。
几位作者研究了卡氏功能状态评分的预后价值，并报告高术前KPS评分与更好的神经学结局和更长的生存期相关。较高的术前和术后KPS评分与生存期呈正相关。与术前KPS相比，术后KPS在活检后大多保持稳定，在肿瘤切除后略有改善，这在某些情况下可能是由于占位效应缓解所致。
结论
丘脑胶质瘤是具有挑战性的罕见成人肿瘤。在权衡获益与风险后，应考虑完全手术切除。H3 K27M突变的存在与更差的结局相关。这一发现凸显了在所有丘脑胶质瘤中检测分子状态的重要性，并考虑对突变型肿瘤采取更积极的治疗策略。
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