海绵窦脑膜瘤手术难度大吗？INC国际教授Dolenc剖析海绵窦肿瘤的手术治疗策略

　　海绵窦脑膜瘤手术难度大吗？海绵窦脑膜瘤(CSMs)是颅底神经外科医生处理的具有挑战性的病变，因为它们与颅神经II-VI和颈内动脉密切相关。在20世纪80年代和90年代初，随着显微外科技术的进步，相关显微神经解剖学知识的增加，以及前沿的颅底外科手术方法的出现，CSM的治疗包括尝试全切除(GTR)。

　　海绵窦是位于中颅底围绕蝶鞍中线的成对静脉结构。鼻窦的骨底由蝶骨和颞骨形成。在喙部，窦从前床突的下表面向前延伸至后床突。在颅底的尾部，海绵窦从眶上裂的下缘延伸

　　至岩斜裂的上端。海绵窦的内侧边界是蝶鞍的骨底和侧壁。外侧，紧靠内侧颞叶。由于颅中窝底的硬脑膜向嘴侧和内侧弯曲形成蝶鞍的侧壁，这些层分叉形成一个容纳海绵窦关键结构的套管。

　　海绵窦本身包含ICA的海绵体段及其分支、交感神经丛和颅神经III、IV和VI以及颅神经V的一和二分支(V1和V2)。颅神经III和IV以及V1和V2分支在海绵窦的侧壁中行进，颅神经III占据较前侧的位置，V2占据较后侧的位置。颅神经VI在海绵窦中占据更靠内侧的位置。作为一个静脉通道，海绵窦也接收多个静脉属支，包括岩上和岩下窦、基底窦、海绵间窦，以及颅底、侧裂和大脑中静脉的各种引流静脉。

　　海绵窦脑膜瘤是一组解剖学上不同的颅底肿瘤。它们通常起源于海绵窦自身的硬脑膜。然而，许多现代系列的CSM包括脑膜瘤，其可能起源于蝶骨嵴的硬脑膜、床突、岩斜区或前颅底，并延伸或浸润海绵窦。海绵窦脑膜瘤在累及或侵犯窦的程度上也可能有差异。海绵窦脑膜瘤可以生长在海绵窦硬膜层之间的“硬膜内”空间的平面内，而不侵犯海绵窦本身。它们可能浸润窦本身，围绕颅神经和海绵窦，或侵入静脉窦。在海绵窦内切除的侵袭性CSM的组织学研究表明，这些肿瘤可能侵犯颅神经和ICA壁本身。

　　INC国际教授国际神外教授Dolenc海绵窦脑膜瘤手术治疗

　　关于CSMs治疗的主要持续难题涉及中等至大尺寸的肿瘤，相关文献提供了这些肿瘤多种治疗方案的疗效数据。治疗较大的脊髓型颈椎病的一个选择包括手术切除肿瘤，并辅以放射外科或放射治疗。外科手术的目标通常包括减小肿瘤体积以允许合适的放射外科治疗和较小的辐射引起的副作用，以及光学装置的减压以提供顺利放射外科手术的缓冲。INC国际神经外科医生集团Couldwell教授等人报道了他们在11例患者中的经验，这些患者接受了保守性手术减瘤，然后接受了后续的放射外科手术或调强放射治疗。

　　脑膜瘤的治疗方案包括随访、手术切除和立体定向放射外科。海绵窦脑膜瘤是目前较难做到全切除的，只有黏连不紧密且质软的脑膜瘤可以达到全切，但此类只占少数，其他大多数海绵窦脑膜瘤可达到次全切除或部分切除，但术后海绵窦神经功能损伤以及双侧视力损害和三叉神经性面部麻木仍很常见。且对于侵犯视路的肿瘤，不能进行放射外科治疗，否则这些结构接受的射线会超过可接受的较低限度引发风险，这类病例有手术指征进行瘤内减压，从而扩大肿瘤与视路之间的空间。因此，肿瘤压迫视神经复合体导致任何程度的视力受损均可作为手术指征。

　　海绵窦区脑膜瘤为何如此凶险？

　　海绵窦（cavernous sinus）是位于蝶鞍两侧硬脑膜两层间不规则的腔隙，左右各一。海绵窦内有颈内动脉和一些脑神经通过，其外侧壁与Ⅲ～Ⅵ对脑神经（动眼神经-滑车神经）的行程关系密切，在临床上颇为重要。在前床突以前的海绵窦外侧壁中通过的结构，自上而下有滑车神经、动眼神经和眼神经，上颌神经则离开了外侧壁斜向外走行；颈内动脉在海绵窦内折转向上。在前床突和后床突之间的海绵窦外侧壁的内层中，由上而下依次排列着动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经。窦腔内有颈内动脉和展神经通过，展神经位于颈内动脉和眼神经之间，或在窦的外侧壁内。在后床突之后，外侧壁内只有滑车神经（居上）和眼神经（居下）。

　　海绵窦区域的复杂性

　　海绵窦及其周围病变是神经外科“技术难度较大的”，该区域神经、血管交错解剖高度复杂，涉及多支颅神经、重要脑动脉、较大静脉丛和脑干。1980年以前，该区域几乎被视为“手术禁区”，手术伴有较高的死亡率和致残率。20世纪80年代初，国际Dolenc入路和Dolenc三角创始人Vinko V.Dolenc教授和Hakuba教授使Parkinson的直接手术方法重新焕发了活力，介绍了从硬膜内和硬膜外直接进入海绵窦的显微手术技术。

　　游刃海绵窦：Dolenc教授剖析海绵窦肿瘤的手术治疗

　　Dolenc教授指出海绵窦位于中央颅底区，海绵窦肿瘤比较多的来自鞍区，它会影响到Ⅲ～Ⅵ对脑神经，那么也有可能直接长到海绵窦内。肿瘤可以从各个方向蔓延入海绵窦，可以起源于鞍区，也可以从周围别处沿着颅神经侵入海绵窦，侵入海绵窦之后在朝眼眶的地方生长。Dolenc教授着重介绍中央颅底良性肿瘤：超过鞍区的较大垂体瘤、三叉神经鞘瘤、脊索瘤，软骨肉瘤，软骨瘤、血管瘤，海绵状血管瘤、胆脂瘤、海绵窦区血栓、海绵窦脑膜瘤等。

　研究中的Dolenc教授

　　较重要的一个亚组是侵袭海绵窦的脑膜瘤。垂体瘤占本组序列的24%。这类肿瘤的特点包括因为它是从鞍区长到海绵窦，它可以沿着三组动眼神经过来引起动眼神经麻痹。起源于鞍区的肿瘤可以自由侵入海绵窦区域，可以沿着颈内动脉间隙和动眼神经的间隙长过来。因该区域解剖关系复杂，肿瘤位置深，内有颈内动脉，周围汇聚着一些重要的滑车神经、动眼神经和眼神经以及上颌神经等，而成为神经外科手术难题。难点在于如何把肿瘤去掉，如何把后床突肿瘤挖出来。