国际颅底主席Froelich教授一步步图解颞-顶-枕骨开颅联合岩骨切除脑膜瘤手术
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INC国际神经外科顾问团成员之法国Sebastien Froelich是国际颅底手术的翘楚，也因此当仁不让地当选国际神经外科联合会（WFNS）颅底委员会，该文出自于2019年8月发表在杂志Acta Neurochirurgica的《How I do it: combined petrosectomy》。
岩斜坡区占位是颅底手术中较复杂的疾病之一，与关键的神经血管结构和脑干密切相关。 Froelich教授对术中图谱进行了详细标注和解释，联合岩骨切除术可在较短的距离下广泛暴露大型岩斜坡病变，并提供多个操作角度，同时减少对大脑的牵拉损伤。联合岩骨切除术和横窦-乙状窦d 后移位，可为腹侧脑干、中上部斜坡等提供宽广的手术空间。
图1 a：仰卧位患者，肩部抬高，头部旋转80°，监测颅神经以及体感和运动诱发电位。神经导航准备就绪。b: C形手术切口从额叶区域开始，在耳朵周围和后面延伸，并在乳突前沿下方终止，注意不要避免外耳道（EAC）的皮肤切开。c: 继颞叶筋膜解剖后，暴露颧骨根部（ZR），颞肌逆行抬高以使其向前缩回，通过神经导航确认横窦（TS）和乙状窦(SS)的位置。 d：进行颞-顶-枕L型开颅及美容性乳突切除术，在横窦TS上方进行L型开颅。该过程逐步完成，以避免静脉窦损伤，乙状窦硬膜的暴露后可使乙状窦回缩，如果需要脑脊液CSF引流，则可尽早使CSF进入下颅神经池。
图2 后部岩骨切除术。 a：对颧骨根部ZR进行电钻磨除直到颞窝底部的水平为止，定位并保护外侧半规管LSC和砧骨Incus。b、c：暴露面神经FN、颈静脉球JB和半规管SC，迷路后面的骨头（b中的星号）和迷路下的骨头被完全切除。
图3 a-c: 抬高颞窝硬脑膜TFD，棘孔 FS被识别，卵圆孔FO位于FS内侧几毫米的位置。 脑膜中动脉切开，硬脑膜从后向前抬高。 使用术中电刺激可识别出较大的上睑神经GSPN， 从下颌神经V3剥离硬脑膜。 暴露由弧形隆起、GSPN、V3和岩脊所划定的Kawase三角，并定位后颅窝硬脊膜PFD，内听道IAC，岩部ICA，岩上窦SPS和岩下窦IPS。 一旦完成前、后岩壁切除术，视线就可以围绕骨迷路旋转，以获得从前到后的视野（从后岩骨切除术）或从前到后的视野（从前岩骨切除术）。
图4硬膜切开和分离天幕。 a：黄线表示切除病变的边缘，天幕无须切开。红线是打开Meckel腔的硬膜切口处。绿色箭头是从Meckel腔根部打开天幕的前部切口。分离、保护三叉神经和岩上窦，并切开天幕，注意避免损伤滑车神经。切开天幕后，TSSJ会向后回缩，在颞叶下和小脑之间形成一些空隙，小心保护引流进入TS的颞叶静脉。 b硬膜及天幕切开后骨性结构情况（白色箭头）。 对于岩斜区脑膜瘤，需要天幕切开进行血运重建和硬脑膜切除。对于其他病变，可通过天幕切口来松解横窦-乙状窦TSSJ，并使其向后、下方移动。TFD中的切口与朝向TSSJ的上岩上窦SPS平行，切口在TS上方向后延伸，使其移动性较差。在乙状窦前硬膜上切开一条垂直切口，直到内淋巴囊后方，该切口优越的是PC区域的方向上平行于SPS并在其下方弯曲，终止于侧面IPS。在IAC上进行反切口。 如果病变侵袭Meckel腔，则沿着V3的侧面切开一个切口，从而打开Meckel腔。 对于岩斜区脑膜瘤，可以将形成Meckel腔顶的硬膜层切开。
图5 硬膜闭合。a添加腹部脂肪填充覆盖，重要的一步是用薄骨蜡层覆盖中耳，然后该骨蜡层再覆盖骨膜和纤维蛋白胶，需注意骨蜡不能堵塞中耳。 b：骨瓣及乳突骨块复位、固定。
围手术期的不同考虑
+术前CT评估岩骨气化、颈管和膝状神经节、高位颈静脉球的状态。
+脑血管造影以识别主要的供血动脉和静脉引流。
+在岩斜坡脑膜瘤中，术前动脉栓塞术可能有用。
向患者提供有关手术及其潜在风险的特定信息
+联合岩骨切除术是一个漫长而费力的方法，可能会增加“时间依赖性”并发症，包括溃疡和血栓栓塞事件。
+存在面部麻痹，听力下降，眩晕，面部麻木和疼痛，复视，吞咽困难，血管损伤，中风和死亡的风险。
+静脉损伤和静脉梗塞。
+脑脊液漏出，脑膜膨出和感染的风险。
相关要点
+横窦-乙状窦的后移位有助于获得足够的手术通道和视线。
+深入了解岩骨解剖。
+仔细评估术前影像检查。
+术前栓塞。
+颅神经功能监测。
+美容性乳突切除术。
+通过腰部引流管或小乙状后硬脑膜开口引流脑脊液。
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