32岁的我竟然查出2个脑瘤！一次开颅手术，真能同时解决两个脑部病变吗？

　　还有人被困在“三十而立”的传统叙事里吗？三十岁，仿佛就该有体面的工作、安稳的住房、确定的婚恋对象——好像人生必须按某种剧本严丝合缝地走，才不算“掉队”。

　　可现实呢？持续数月的抑郁以及嗅觉减退让他查出脑瘤。

　　“今年我32岁，没等来人生翻盘，却等来一份颅内‘双倍惊喜’：一颗43mm的嗅沟脑膜瘤，已侵犯保护大脑的软脑膜；旁边还有一个10mm、向上突出的前交通动脉瘤。别人是好事成双，我这是‘病变成对’。”

　　难道要开两次颅？两次恢复？两次风险？

　　“我们可以一次手术解决。”主刀医生的话把我从绝望中拉了出来。

　　面对这两个位置刁钻、结构复杂的病灶，选择哪种手术入路，是实现“一次手术、全切+夹闭”的关键。

　　前颅底脑膜瘤一般可通过额颞、半球间、眶上外侧、经眉弓眶上或经鼻蝶入路进行处理。经广泛眶顶磨除的眶上外侧入路，为抵达最前方肿瘤提供了充分的操作通道，并能获得理想的美容效果。

　　这台手术中，术者采用了眶上外侧入路，不仅全切了侵犯软脑膜的大型嗅沟脑膜瘤，并夹闭大型前交通动脉动脉瘤。术后，患者无新增神经功能缺损。左侧嗅觉功能保留，抑郁情绪逐渐改善。

　　32岁的皓文（化名），因持续数月的情绪抑郁及左侧嗅觉减退就医。磁共振成像显示一直径43毫米的嗅沟脑膜瘤，伴有显著的双侧额叶瘤周水肿。同时，发现一10毫米、上向性突出的前交通动脉动脉瘤。

　　一次手术，还是两次？入路的智慧抉择

　　肿瘤切除的指征在于其巨大体积及伴随的脑水肿，这些导致了符合额叶综合征的行为和认知改变。动脉瘤颈较宽，且与肿瘤同期处理可行，故选择夹闭。

　　手术团队考虑了多种手术入路。经典的额颞入路最常用，但需广泛的软组织分离；半球间入路为处理此类脑膜瘤及上向性前交通动脉瘤提供了最直接的路径，但其存在损伤双侧嗅神经的风险。经眉弓眶上入路是微创的，其缺点在于抵达肿瘤前缘的角度过锐。

　　相比之下，眶上外侧入路为前颅底脑膜瘤和前交通动脉瘤提供了充分的操作通道，美容效果更佳，并可能保留对侧嗅觉功能。颞肌仅在其前上附着点（沿外侧眶缘及颞上线）分离，而不切断肌肉，从而最大程度减少了术后肿胀。

　　眶上外侧入路的一个限制是筛板与眶顶之间的解剖阶梯，需要广泛的眶顶磨除。另一缺点是可能对上向性突出的前交通动脉瘤暴露不足。然而，肿瘤可能已使动脉瘤的原始位置和突出方向发生移位。手术团队预期肿瘤切除后创造的空间，将允许广泛分离半球间裂，从而充分暴露动脉瘤。

　　手术纪实：一次手术解决两个病灶

　　皮肤切开并向前翻起皮瓣后，沿颞深筋膜进行筋膜间分离，直至外侧眶缘。轻柔剥离骨膜。分离颞肌的前上附着点。制作一新月形骨瓣，关键孔位于下缘中心。骨窗下缘自关键孔向前延伸3厘米。开颅后，充分磨平眶顶，以消除通向筛板的解剖阶梯，便于接近肿瘤附着点。

　　硬膜内操作与肿瘤切除

　　作短硬膜切口后，由于脑肿胀，迅速经外侧裂释放脑脊液。随即抵达脑膜瘤附着处，将其自硬膜剥离并离断血供。完成筛板周围骨质增生区硬膜的广泛电凝断供，主要针对筛前、筛后动脉，包括对侧。

　　彻底行肿瘤内部分块切除。尝试按常规方法在肿瘤包膜与软脑膜/蛛网膜之间分离，但观察到软脑膜破损。因此，调整了切除层面，以保留被肿瘤浸润的软脑膜。识别了软脑膜浸润区与肿瘤之间的界面，并用双手显微镊仔细分离。此层面即为沿浸润软脑膜的分离平面。

　　随后，切开大脑镰以暴露对侧肿瘤前部。经眶上外侧入路提供的侧方视角可极佳地显露大脑镰。继续沿此界面仔细切除肿瘤，实现安全切除并保护脑组织。通过磨除肥大的鸡冠，处理了对侧筛板上残留的肿瘤，并在此区域识别并保留了嗅神经。最终术野显示肿瘤已完全切除。

　　前交通动脉瘤夹闭

　　完成肿瘤切除后，进行动脉瘤夹闭。识别左侧A1近端，将额叶自视神经和视交叉上抬起。肿瘤切除后获得的充分空间，无需牵拉额叶，便于广泛分离半球间裂，从而显露左侧A1远端、前交通动脉及动脉瘤。确认左侧A1远端及双侧A2段后，开始围绕动脉瘤远端颈部和近端颈部仔细分离。

　　在左侧A1上放置临时阻断夹。由于右侧A2段跨于动脉瘤之上，故选择开窗夹以保留右侧A2血流。用一直形开窗夹夹闭动脉瘤，同时确保右侧A2血流畅通，并确认瘤颈周围无下丘脑动脉。A1阻断时间为2分钟。确认夹闭范围超过瘤颈。吲哚菁绿血管造影证实动脉瘤完全闭塞，正常血流保持。

　　完成硬膜缝合和钛板颅骨重建后，逐层缝合筋膜及骨膜。

　　术后情况

　　术后，患者无新增神经功能缺损。左侧嗅觉功能保留，抑郁情绪逐渐改善。未观察到颞肌肿胀。组织病理学检查确认为脑膜皮细胞型脑膜瘤，WHO 1级。术后磁共振成像显示沿脑表面存在强化，但确认肿瘤已全切。未见缺血性改变或水肿加重。CT血管造影显示动脉瘤完全闭塞无残留，包括返动脉在内的血流均保持正常。

　　该案例来自于INC旗下国际颅底手术大咖——法国福洛里希（Sébastien Froelich）教授等团队发表论文《Lateral supraorbital approach for large olfactory groove meningioma and unruptured large anterior communicating artery aneurysm:operative video and technical considerations》。

　　结论

　　该案例表明，一种微创入路可用于同期处理两种复杂的病变。福洛里希教授团队强调了眶上外侧入路在显露包括筛板和大脑镰在内的前颅底结构方面的优越性，并描述了在肿瘤侵犯软脑膜时最大限度减少脑损伤的技术。此外，广泛开放半球间裂为上向性前交通动脉瘤的处理提供了便利。