在过去的15年中，经鼻内镜入路（EEA）在颅底外科领域取得了显著进展，已成为颅底外科医生手术方案中的重要组成部分。实际上，在许多病例中，特别是针对鼻旁窦良性硬膜外病变，EEA已取代开放性手术。虽然EEA在包括垂体腺瘤、斜坡脊索瘤以及颅咽管瘤等鞍上肿瘤在内的其他病变和位置中日益被接受并广泛使用，但其在其他颅底病变中的作用仍存在争议，尤其对于包含嗅沟脑膜瘤在内的前颅底脑膜瘤更是如此。
嗅沟脑膜瘤占所有颅内脑膜瘤的8%至13%，属于生长缓慢的肿瘤，在生长早期常无临床症状，确诊时往往已发展至较大体积，从而增加了手术挑战性。
传统上，此类肿瘤通常采用多种开放性经颅入路进行手术。与传统经颅入路相比，EEA在治疗嗅沟脑膜瘤方面具有多项理论优势：（1）提供直达颅底中线的通路，可获得相关解剖结构的宽阔全景视野；（2）避免脑组织牵拉，可能降低神经外科手术相关并发症发生率；（3）在打开硬脑膜前通过结扎筛前、筛后动脉及电凝硬脑膜基底，实现肿瘤早期去血管化；（4）在手术入路中可切除颅底任何增生骨质，从而实现更完整切除，降低复发风险；（5）改善美容效果。
尽管EEA在嗅沟脑膜瘤中的应用日益增多，但其作用尚未明确界定，在肿瘤全切除率、并发症发生率，尤其是实现最佳治疗效果所需的适宜患者选择标准方面尚未达成共识。这一定程度上可归因于已发表文献的匮乏及EEA系列研究报告的异质性。比较EEA与经颅入路的研究存在诸多重要局限性，包括选择偏倚、病变特征差异及报告缺乏统一性，使得任何结论的解释都存在争议。
关于EEA治疗嗅沟脑膜瘤的文献存在数量不足、异质性及选择偏倚等问题。然而，近年来随着EEA学习曲线经验的积累和认知的提高，对该入路的适应证和局限性有了更深入的理解。对文献进行循证评估对于理解EEA在治疗嗅沟脑膜瘤中可能具有的优势至关重要，并有助于确立适宜患者的选择标准，从而优化治疗结果。
内容来源于INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员，Sebastien Froelich教授（塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”）在内的多名国际颅底外科专家共同制定了关于内镜颅底手术的国际共识声明（ICAR:ESBS）。
嗅沟脑膜瘤的经鼻内镜可以全切吗？
关于经鼻内镜入路治疗嗅沟脑膜瘤的全切率，现有文献表明，尽管全切率逐年提高，但仍低于开颅手术。
影响全切的解剖学因素
硬脑膜附着点超越冠状面眶中线水平、及向前延伸至额窦后壁的肿瘤，被指出是限制经鼻内镜入路实现全切的重要解剖因素。冠状面上，前方以眼眶为入路外侧界，后方以视神经及颈内动脉床突段为外侧界。经鼻内镜入路治疗嗅沟脑膜瘤的颅底重建同样面临挑战：扩展内镜手术常用的带血管蒂鼻中隔瓣常无法完全覆盖缺损，有学者报道需联合颅外骨膜瓣进行加强重建。其他限制全切的因素包括：
（1）缺乏肿瘤-脑组织界面且存在神经血管包绕；
（2）显著脑水肿；
（3）肿瘤直径>4厘米。
这些因素被视为相对禁忌证，其重要性常取决于术者判断。尽管有学者将缺乏脑组织界面和血管包绕视为绝对禁忌证，但亦有研究认为相比患者选择和术者经验，这些因素对预后预测的价值有限。
术后脑脊液漏风险
脑脊液漏常被视为经鼻内镜入路治疗颅底病变的主要限制。
文献报道经鼻内镜治疗嗅沟脑膜瘤的脑脊液漏发生率持续处于高位，最大样本研究报道为26%-30%，而经颅手术脑脊液漏发生率约为9.2%。虽然带血管蒂鼻中隔瓣的应用显著降低了经鼻内镜入路术后脑脊液漏发生率，但嗅沟脑膜瘤与其他病变相比仍无显著改善。
各中心采用的重建技术虽各有差异，但均遵循多层重建和使用带血管瓣的原则。现有研究持续表明，嗅沟脑膜瘤术后重建（大型筛板缺损）较其他颅底病变更具挑战性，失败率更高。另一争议点在于是否使用鼻腔填塞物支撑较重的重建材料及其对脑脊液漏率的影响。Fathalla等近期研究指出，虽然带血管蒂鼻中隔瓣和鼻腔填塞各自均能降低脑脊液漏率，但建议联合使用。
颅底重建中另一重要但常被忽视的问题是经鼻内镜切除嗅沟脑膜瘤后脑组织疝入大型筛板缺损。尽管此类脑疝罕见，但多个系列研究均有报道，且可能引发严重后遗症。其危险因素和处理方案需进一步研究。
经鼻内镜入路术后视觉功能结局
对于向后延伸至蝶骨平台及鞍结节、累及视神经与视交叉的嗅沟脑膜瘤患者，可能出现包括视力下降、视野缺损或两者兼具的视觉症状。文献显示，与经颅入路相比，经鼻内镜入路在改善视觉症状方面持续表现出更优的结局。Graffeo等的系统评价指出，经鼻内镜入路组患者视觉症状改善率为78.9%，稳定率为21.1%，未见视力恶化报道；而经颅手术组视觉症状改善、稳定及恶化率分别为63.8%、29.3%和2.7%。
经鼻内镜入路与经颅入路的重要区别在于，其能够在术中早期对视神经进行减压，避免对已受压迫或缺血损伤的视路结构进行操作。通过磨除视神经-颈内动脉隐窝内侧及开放视神经管内下侧部分，可进一步实现视神经减压。此外，经鼻内镜入路可清晰显露视路结构腹侧面的血供来源（主要是垂体上动脉分支），这是决定视觉结局的重要因素。该入路的主要局限在于难以处理位于视神经上外侧方或外侧方的视神经管受侵区域。
嗅沟脑膜瘤切除术后的嗅觉功能保留
嗅觉保留问题在文献中常被忽视，嗅觉丧失常被视为次要并发症，尽管其对患者生活质量具有显著影响。除Banu等报道经鼻内镜入路后嗅觉丧失率为100%并指出嗅觉丧失“不可避免”外，其余被综述研究均未正式报告嗅觉功能结局。
Hayhurst等报道单侧入路可在“部分患者”中保留嗅觉，但仍建议告知患者经鼻内镜入路后嗅觉丧失“几乎必然发生”。对于术前存在有效嗅觉功能的嗅沟脑膜瘤患者，这可能是选择最佳手术入路的重要考量因素。Jang等通过对40例患者的系列研究，分析了经颅入路切除嗅沟脑膜瘤后与嗅觉保留相关的因素，报道嗅觉保留率为55%，并得出结论：对于直径<4厘米的肿瘤，经颅入路可实现“较高”的嗅觉保留率。这对经鼻内镜入路提出了更高要求，因为较小肿瘤（<4厘米）正是经鼻内镜入路的最佳适应证，也是最可能获得良好预后的病例。这凸显了通过标准化嗅觉测量工具，对经鼻内镜入路及经颅入路术前术后嗅觉功能进行系统评估和规范报告的重要性。
近期文献出现针对嗅沟脑膜瘤的更精细化微创经鼻内镜入路报道。尽管这些初步报告尚需更大系列研究验证，但此类入路有望降低经鼻内镜入路后鼻窦相关并发症发生率，并可能为单侧小型嗅沟脑膜瘤患者保留嗅觉功能。
总结
经鼻内镜手术治疗嗅沟脑膜瘤的全切率在文献中存在异质性。最新研究显示其全切率虽有所提高，但仍低于经颅入路。限制全切的因素包括：（1）冠状面超越眶中线；（2）矢状面延伸至额窦后壁；（3）缺乏肿瘤-脑组织界面且存在神经血管包绕；（4）广泛钙化；（5）肿瘤直径>4厘米。
尽管文献报道的脑脊液漏发生率随时间推移有所改善，但经鼻内镜手术治疗嗅沟脑膜瘤后仍维持在26%-30%的高位，这提示需重新评估现有重建技术。常规使用腰大池引流、刚性颅底重建及鼻腔填塞可能是降低脑脊液漏率的潜在措施，应作为未来研究重点。脑组织疝入大型筛板缺损的风险（虽罕见）也需进一步研究，包括潜在危险因素及其处理策略。
经鼻内镜手术的视觉结局总体优于经颅入路。虽然这有利于经鼻内镜手术的推广，但通常适用于向后延伸至视路结构的大型病变，因此需权衡肿瘤大小与显著侧方延伸的影响。
经鼻内镜手术治疗嗅沟脑膜瘤的结局很大程度上取决于合适的患者选择。最佳适应证包括：相对较小（<4厘米）、无明显侧方延伸、矢状面未延伸至额窦后壁、存在肿瘤-血管界面且嗅觉已受损的肿瘤。此外，肿瘤延伸至鼻腔和/或鼻旁窦的患者也可能从单纯经鼻内镜入路或联合经颅入路中获益。术前嗅觉功能完好的患者通过经颅入路更可能保留嗅觉。对严格单侧发病且对侧嗅黏膜功能完好的特定患者，单侧经筛板入路联合鼻中隔移位术可能保留嗅觉功能。
颅底重建与脑脊液漏仍是经鼻内镜手术的主要问题，需通过技术创新解决。在许多问题得到解决前，经颅入路仍是大多数嗅沟脑膜瘤的首选方案。经鼻内镜手术在特定病例（如显著侵犯鼻旁窦者）中可能具有潜在优势。
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