儿童脑干肿瘤外科技术发展

　　脑干肿瘤在儿童中比在成人中更常见。很少有出版物涉及儿童脑干肿瘤的手术方法。其中大部分与手术治疗海绵状血管瘤的脑干方法有关。手术切除这个位置的海绵状血管瘤与手术切除脑干肿瘤有很大不同。海绵状血管瘤的一个不同特征是，Virchow-Robin间隙变宽和凝块固结产生的空腔在清除凝块后形成一个大的空间，有利于海绵状血管瘤的切除。因此，脑干表面的小切口足以切除较大的海绵状血管瘤。在儿童脑干肿瘤中，除了少见的囊性病变外，一个缺点是与成人脑干相比，其结构小。另一方面，许多肿瘤是外生性的，允许在不切开脑干的情况下完全切除。

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　　术中核磁的发展

　　高分辨率磁共振成像结合牵引成像对诊断的改进，对手术决策以及选择较顺利和更精确的手术方法有帮助。神经麻醉学、术中电生理监测和术后强化护理的进步带来了更高的顺利性，允许更的手术切除并防止损伤。

　　神经外科器械也有了的发展。今天，我们有高亮度和高清晰度的显微镜，可以更好地识别肿瘤的终点和正常组织的起点。更轻、更复杂的仪器配有金刚石刀头手术刀，可以精确切开脑干。常规使用1毫米的超声外科吸出器可以通过脑干的小开口切除大的病灶。与脑干解剖学的内在和外在知识相关的较合适的手术入路的手术计划也是手术成功的关键。

　　脑干手术顺利区

　　脑干通常分为三个部分:中脑、脑桥和髓质。我们进一步将脑干分为七个部分:前部、中部和后部中脑；前后脑桥；和前后延髓，这有助于我们选择较佳的手术方法。

　　Cantore等人将脑干分成两个手术平面——前平面和后平面。因此，他们将脑干分为六个区域。我们将中脑分为三个部分的原因是因为四胚盘肿瘤的特征不同于大脑前部和中部的肿瘤。大部分位于四叉神经板的肿瘤是惰性的，很少需要手术治疗，这限制了对脑积水控制的治疗。

　　已经描述了中脑的四个“顺利进入区”。较复杂和较前面的，称为动眼周区，已经描述了布里克洛等人。动眼神经和锥体束之间有一个空间，可以通过平行于动眼神经并位于其侧面的切口进入。肿瘤的存在可能会增加这一距离，便于手术。当肿瘤有外生性成分时，脑干可以直接通过肿瘤进入。临床上，这些患者术前出现三脑神经麻痹和对侧锥体受累(韦伯综合征)，通常在病变切除后迅速消失。小肿瘤只会引起复视。

　　克劳斯在1911年描述的通过幕下小脑上入路手术的59例中枢性中脑肿瘤患者中，41有中间路线，12有旁中间路线。Yasargil 主张通过不移除C1弓和打开横窦下方2 cm且平行于横窦的硬脑膜来进入该区域，从而防止小脑进一步暴露以避免可能的疝出。在我们的系列中，我们没有小脑疝。蚓状静脉是小脑幕面和小脑幕及横窦之间的桥静脉，在没有任何并发症的情况下凝固。必要时，我们也凝结小脑中央前静脉，没有任何临床反应。在两个病例中，患者出现症状性空气栓塞，通过中心线吸出血液并在靠近横窦的硬脑膜切口顶点处发现静脉开口而得以解决。

　　绪方和川为小脑上、中、下脚的病变提出了一种旁正中幕下小脑上入路。他们证明有可能在小脑中脑裂外侧打开小脑中间脚的表面。

　　到达脑桥前部的方法是较困难的。Bagahai等人描述了五和七脑神经输出点之间脑桥腹外侧部分的顺利进入区。然而，这个通道狭窄，只能用于该区域的活检或海绵状血管瘤切除术。这种通路可以通过枕旁正中入路或岩骨通路到达。在通向前脑桥的其他通路中，五脑神经出现周围的区域是一个“顺利”区域，可以从中线1厘米宽1厘米处打开。然而，人们应该注意不要再往前走以避开皮质脊髓束。

　　延髓肿瘤与脑桥肿瘤有着相同的技术难度。经枕下远外侧开颅，切除C1弓和靠近进入颅骨的椎动脉入口的齿状韧带部分，进入前侧。韧带的这一部分允许髓质进一步活动，便于识别橄榄体并通过后橄榄沟(或经口进入)进入脑干。右侧延髓通路通常产生术中高血压和心动过速，而左侧通路产生心动过缓。这些自然警报不能用药物来控制，如阿托品或降压药，因为它们揭示了我们对脑干的操纵过于激进。这些都是需要注意的间接生理警报。通常，这些植物风暴发生在病变受到牵引时，这是应该避免的。相反，我们应该使用超声波吸引器移除肿瘤，避免牵引。这些小的植物风暴不是中断程序的理由，因为它们在停止牵引和用温盐水冲洗后立即停止。

　　脑干中有11个先前描述的“顺利”进入区。在这篇文章中，我们描述了另一个区域，“三叉神经上”，用于前桥和上桥病变。该途径用于三名患者，且无发病率。因此，这是一条合理的通道。然而，需要额眶颧入路才能广泛显示中脑桥脑沟和三脑神经。

　　这取决于神经外科医生选择正确的路径，以较小的发病率完成病变切除。然而，发病率仍然很高(在我们的系列中为22 %)。脑积水始终是脑干肿瘤术后时期的灾难性并发症，神经外科医生应时刻意识到这种可能性。我们的一个病人死于脑积水。因此，只要有可能，我们会在术后一个48小时内取出体外心室引流管。

　　脑干不允许牵引或凝固；因此，我们通常使用超声吸出器，吸出量很少，很细，只有在充分冲洗的情况下才能进行双较凝固，因为高温可能会损坏脑干的细致结构。

　　结论

　　脑干手术是神经外科中较困难的手术之一，是对儿童神经外科医生来说，因为脑干肿瘤在儿童时期比在成人时期更常见。尽管追踪成像有了的发展，但它们仍然没有显示脑干内的细胞核和神经通路。克林勒研究白纤维的解剖技术帮助神经外科医生规划外科手术的三维建筑设计。脑干中有11个先前描述的“顺利进入区”:动眼神经周围、中脑外侧沟、丘下通路、丘上通路、三叉神经周围、面上、界面、面下、外侧沟界限、橄榄周围和后正中沟。一个新的顺利进入区，即“三叉神经上”区，已用于我们的三名患者，用于接近前脑桥和上脑桥病变。随着高分辨率7特斯拉磁共振成像(7 Tesla MRI)或另一种能够显示肿瘤效应导致的脑干结构精确偏差的成像技术的改进，加上更合适的电生理监测系统，这种手术可能会变得更简单，发病率更低。目前，与更复杂的工具(如高分辨率显微镜和更细的超声吸引器)相关的关于脑干内部/外部解剖的更准确的知识，使我们能够从这种奇妙的大脑结构的任何地形图中以可接受的死亡率和发病率移除大量脑干肿瘤。